视觉艺术疗法对认知障碍患者干预效果的系统评价

胡镕镕,俞晨亚,李斐斐,吴美倩,肖 进,刘彩霞

1.浙江中医药大学护理学院,浙江杭州 310053;2.浙江医院,浙江杭州 310013

认知障碍指言语、记忆、执行、视觉空间和思维判断等多种认知功能中的一种或多种受损,根据认知损害程度的不同,主要包括主观认知功能下降(subjective cognitive decline,SCD)、轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)和痴呆等类型,其中阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是痴呆最常见的一种类型[1]。由于当前药物治疗认知障碍的疗效较为局限,给患者、家庭和社会带来了巨大负担,而非药物治疗逐渐被证明对改善认知障碍患者功能水平具有重要意义,并成为延缓其病情进展的有效治疗方法[2]。视觉艺术疗法(visual art therapy,VAT)指基于自发性或创意性使用绘画、拼贴画、欣赏艺术作品等视觉任务,为患者提供创造性表达机会的一种治疗方式,其作为一种基于艺术治疗的心理疗法,核心在于艺术创作及艺术欣赏过程中的治愈力以及患者、艺术作品和干预引导者之间的特殊交流[3-6]。VAT在改善认知障碍患者认知功能和心理健康等方面均具有较好的效果[7-8],在认知障碍患者中的应用研究逐渐增多。但由于研究样本量小且质量不一、结局指标不统一等原因,VAT在认知障碍患者中的应用疗效仍存在争议[9-10]。鉴于此,本研究通过评价VAT对SCD、MCI、AD患者的干预效果,以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机系统检索以下数据库:PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库,检索时间为建库至2023年4月31日,采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词为:“art therapy/visual art therapy/visual art*/visual aesthetic*/art intervention/creative art*/art psychotherap*/paint*/drawing”“cognitive dysfunction/cognitive impairment/mild cognitive impairment/mild cognitive decline/MCI/Alzheimer*/Alzheimer Disease/dementia*/subjective cognitive decline/SCD/subjective cognitive complaint/subjective memory impairment”。中文检索词为:“轻度认知功能障碍、轻度认知障碍、MCI、轻度认知功能减退、认知障碍、痴呆、失智、阿尔茨海默、认知症、主观认知下降、主观认知减退、主观记忆障碍、SCD”“视觉艺术疗法、视觉艺术治疗、艺术疗法、绘画治疗、艺术治疗、绘画疗法、美术治疗、美术疗法”。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或类实验性研究。研究对象:包括符合主观认知下降协作组诊断的SCD患者、符合Peterson提出的MCI诊断或其他公认的MCI诊断标准的MCI患者、符合国际疾病分类或其他公认的痴呆诊断标准的AD患者。干预措施:试验组采用VAT(包括艺术欣赏、艺术创作或两者相结合的综合干预形式);对照组采用常规治疗、护理。结局指标:包括总体认知功能和各领域的认知功能(例如言语功能、记忆力)、负性情绪(抑郁、焦虑)、日常生活活动能力、生活质量。

1.2.2排除标准

重复发表;无法获取全文或数据无法提取;无相关结局指标;文献质量等级为C级。

1.3 文献筛选和资料提取

分别由2名研究人员独立进行文献筛选和资料提取,若存在分歧则请第3名研究者讨论后做出最终决定。提取的资料有作者、发表年份、样本量、干预措施、干预频率、结局指标测量工具。

1.4 文献质量评价

2名经过循证培训的研究人员,以Cochrane风险评估手册5.1.0版[11]为依据对RCT进行文献质量评价,该评价标准分3级,7项条目均评为低风险偏倚为A级,有1项或2项为非低风险偏倚为B级,有3项及以上非低风险偏倚为C级,本研究不纳入质量评价等级为C级的文献。类实验性研究使用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健研究中心的标准[12]进行评价。如有争议,则请第3名研究者共同讨论决定是否将其纳入Meta分析。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.4软件进行数据分析。本研究结局指标均为连续型变量资料,故采用加权均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及95%置信区间(confidence interval,CI)表示。采用2检验和I2统计量判断纳入研究的统计学异质性。若P>0.1,I2<50%,表明异质性较小,选择固定效应模型进行分析;若P≤0.1,I2≥50%,表明存在异质性,采用敏感性分析探索异质性来源,选择随机效应模型进行分析。设检验水准为α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及检索结果

本研究初步检索共得到4 799篇文献,最终纳入11篇[13-23]文献,其中英文文献7篇、韩文文献4篇,总计508例患者,文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价结果

总计纳入11篇文献,10篇[13-22]为 RCT,1篇[23]为类实验性研究,纳入文献的基本特征见表1。RCT文献的质量评价结果显示,10篇[13-22]文献质量等级为B级,见表2。在1 项类实验性研究[23]中,评价标准为“有无清晰说明研究中的因果关系”“各组间的基线是否可比”“除需要验证的干预措施外,各组接受的其他措施是否一致”“有无设立对照”“在干预前、后有无对结局指标进行多维度测量”“随访是否完整,若不完整,有无采取措施处理”“是否用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测量”“结局指标的测量方法是否可信”“资料分析方法是否恰当”,以上各条目均评价为“是”。

表1 纳入文献的基本特征(n=11)

2.3 Meta分析结果

2.3.1总体认知功能

本次Meta分析纳入的8项研究[13,15,17-19,21-23]报告了总体认知功能,Meta分析结果显示,VAT能提高AD、MCI患者的总体认知功能,差异有统计学意义[I2=76%,SMD=0.86,95%CI(0.40,1.32),P=0.000 2],见图2。按照人群进行亚组分析:5项研究[13,15,17,19,23]报告AD患者,3项研究[18,21-22]报告MCI患者。通过随机效应模型进行Meta分析,结果显示,VAT可改善AD患者的总体认知功能,差异有统计学意义[I2=85%,SMD=1.34,95%CI(0.24,2.45),P=0.02],见图3;固定效应模型Meta分析结果显示,VAT可提高MCI患者的总体认知功能,差异有统计学意义[I2=0%,MD=1.76,95%CI(1.18,2.34),P<0.000 01],见图4。

图2 VAT对AD和MCI患者总体认知功能影响森林图

图3 VAT对AD患者总体认知功能影响森林图

图4 VAT对MCI患者总体认知功能影响森林图

2.3.2记忆力及言语功能

3项研究[18,20,22]报告了记忆力。Meta分析结果显示,VAT可以改善MCI患者的短延时记忆,差异有统计学意义[I2=26%,MD=1.15,95%CI(0.90,1.41),P<0.000 01],见图5;此外,VAT可以改善 MCI 患者的长延时记忆,差异有统计学意义[I2=10%,MD=1.24,95%CI(0.95,1.54),P<0.000 01],见图6。2项研究[18,22]比较了言语功能,固定效应模型Meta分析结果显示,VAT可以改善MCI患者的言语功能,差异有统计学意义[I2=0%,MD=1.58,95%CI(1.34,1.83),P<0.000 01],见图7。

图5 VAT对MCI患者短延时记忆影响森林图

图6 VAT对MCI患者长延时记忆影响森林图

图7 VAT对MCI患者言语功能影响森林图

2.3.3负性情绪

6项研究[13,15,17,20-21,23]比较了抑郁情绪,结果显示,VAT能改善AD、MCI患者的抑郁情绪,差异有统计学意义[I2=76%,SMD=-0.73,95%CI(-1.36,-0.11),P=0.02],见图8。按人群进行亚组分析:4项研究[13,15,17,23]关注AD患者,2项研究[20-21]关注MCI 患者。随机效应模型Meta分析结果显示,VAT可改善AD患者抑郁情绪,差异有统计学意义[I2=81%,SMD=-1.29,95%CI(-2.56,-0.03),P=0.04],见图9;但在MCI患者中,未观察到VAT试验组患者抑郁情绪的改善[I2=67% ,MD=-0.79,95%CI(-2.39,0.80),P=0.33],见图10。此外,本次Meta分析纳入的1项研究[20]分析了MCI患者的焦虑症状,其结果表明,VAT可以减轻MCI患者焦虑症状,试验组焦虑得分低于对照组,差异具有统计学意义[试验组(33.54±5.13)分,对照组(39.96±8.55)分,P=0.003]。

图8 VAT对AD和MCI患者抑郁情绪影响森林图

图9 VAT对AD患者抑郁情绪影响森林图

图10 VAT对MCI患者抑郁情绪影响森林图

2.3.4日常生活活动能力

3项研究[13,21-22]比较了日常生活活动能力,随机效应模型Meta分析结果显示,VAT未能提高MCI或AD患者的日常生活活动能力,差异无统计学意义[I2=65%,SMD=0.12,95%CI(-0.34,0.57),P=0.61],见图11。按人群进行亚组分析:1项研究[13]关注AD患者,结果显示,VAT能够提高AD患者的日常生活活动能力(P=0.006); 2项研究[21-22]报告MCI患者,但未观察到VAT对 MCI患者日常生活活动能力的改善[I2=81% ,SMD=0.14,95%CI(-0.53,0.81),P=0.68],见图12。

图11 VAT对AD和MCI患者日常生活活动能力影响森林图

图12 VAT对MCI患者日常生活活动能力影响森林图

2.3.5生活质量

2项研究[14,16]比较了AD患者的生活质量,随机效应模型Meta分析结果显示,VAT能改善AD患者的生活质量,差异有统计学意义[I2=76%,SMD=2.64,95%CI(0.27,5.01),P=0.03],见图13。

图13 VAT对AD患者生活质量影响森林图

3 讨论

3.1 VAT对AD及MCI患者总体认知功能的干预效果

在本研究中,Meta分析结果显示VAT有助于改善 AD及MCI患者的总体认知功能,这与Masika等[8]的 Meta分析结果一致。探讨VAT对改善大脑认知功能的作用机制:VAT通过感知觉刺激、情感处理等过程,持续刺激影响视觉空间感知和控制精细运动的大脑顶叶区,从而改变患者脑网络功能并激活部分脑区的信息处理效率,重塑其大脑结构,这些改善与更好的认知功能恢复有关[24-25]。此外,在专业干预引导员的指导下,AD及MCI患者需要在活动主题要求下,运用线条、色彩等元素进行独立思考创作,在大脑对复杂程度不同的视觉信息进行处理和整合的过程中,患者的运动、视觉等与认知相关的大脑神经功能可能会被激活[26],艺术创作过程也能为AD及MCI患者手部精细运动能力的锻炼提供途径,脑、眼、手的共用有助于锻炼患者的抽象思维和联想记忆能力,该过程也涉及到视空间、注意力等多个认知领域的加工协作[27],进而提高了患者的总体认知功能。

3.2 VAT对MCI患者记忆力及言语功能的干预效果

本Meta分析结果表明,VAT对MCI患者的记忆力具有改善效果。记忆力的改善可能与相关研究[20,22]在干预方案中设计了改善记忆力相关内容有关,例如在每次干预活动前需要让MCI患者回忆上次干预活动的内容,从而对记忆力产生刺激。一项RCT[28]通过磁共振成像扫描发现VAT试验组患者的额中回皮层厚度显著增厚,脑功能有所改善,从影像学视角证实VAT可提高MCI患者的记忆力。此外,本研究结果表明,VAT可以改善MCI患者的言语功能,这可能与VAT为患者提供了沟通交流的途径有关。在VAT活动过程中,患者需要将自己制作的艺术作品与个人既往经历联系起来表达内在的想法,并与其他参与者交流体验过程中的感受[22],以此可提高患者言语功能。

3.3 VAT对AD及MCI患者负性情绪的干预效果

本Meta分析和亚组分析结果均显示,VAT能够减轻AD患者的抑郁情绪,这与Souza等[29]的系统评价结果一致。在参与活动过程中,AD患者可以与其他参与者进行互动以产生社交联络,帮助患者在活动中具备积极的情感体验,从而促进AD患者进行社会交往,改善情绪状态[30]。此外,抑郁情绪的改善可能与纳入分析的研究中设计安排活动后总结分享环节有关[13],AD患者在活动过程中能够自由地享受、分享自我感受,有助于其进行多元化社交互动,从而有效缓解抑郁情绪,提高幸福感。但本研究亚组分析表明,VAT对MCI患者抑郁情绪改善不显著,这可能与Yan等[20]的RCT研究样本量较小有关,未达到检验效能所需要的样本量,但既往研究[31]表明,VAT在缓解MCI患者抑郁症状中具有良好效果,且在干预过程中患者未发生不适反应。一项研究[20]表明,VAT能够减轻MCI患者的焦虑症状,由于研究数量较少,尚不能肯定其对焦虑情绪的效果。因此,未来研究可进一步探索VAT对MCI患者负性情绪的改善效果。

3.4 VAT对AD患者生活质量的干预效果

本Meta分析结果提示,VAT有助于改善AD患者的生活质量。这可能是因为积极的情感体验是提高AD患者生活质量的重要部分,艺术审美体验和互动艺术实践能让AD患者在活动过程中放松心身,产生愉悦感[32],有助于促进患者进行社会交往,增强其情感体验,从而提高生活质量;其次,VAT艺术活动设计通常采用从易到难、逐渐递增难度的设计原则,以减少患者在活动中的挫败感,可使AD患者自信心增强,帮助其实现自我价值,以增强自尊和自我效能感[33],而自尊和自我效能是影响生活质量及满意度的重要中介因素[34],进而改善了患者的生活质量。

3.5 VAT对AD及MCI患者日常生活活动能力的干预效果

本研究结果显示,VAT未能提高MCI或AD患者的日常生活活动能力,可能与本研究纳入的研究干预频率差异较大有关,但该指标仅涉及3篇相关文献,能进行合并的数据和样本量较少,尚不能得出确切结论,虽然在改善日常生活活动能力方面,两组间差异无统计学意义,但因VAT具备训练内容更为多样化的优势,患者参加活动的积极性更高,从而促进患者坚持长期参加活动[29]。因此,VAT可作为改善AD及MCI患者日常生活活动能力的潜在有效方式,其应用效果尚需更多的大样本研究来验证。

3.6 本研究的局限性

本研究表明,VAT可改善AD或MCI患者认知功能(总体认知功能、记忆力、言语功能)、抑郁情绪,提高其生活质量,为改善认知障碍患者各方面功能水平提供新策略,但目前尚缺乏VAT在SCD人群中的临床研究,在该人群中的治疗效果仍需不断探索。此外,本研究纳入文献数量有限,部分研究样本量少,VAT干预内容具有一定的异质性,且由于国内外关于VAT对认知障碍患者的干预研究较为有限,另有部分结局指标未能纳入本研究中,分析结果有待进一步验证,未来仍需不断扩大研究样本量,采用多中心、大样本、严格设计的RCT进一步对结果进行验证。