全膝置换两个筋膜间隙联合阻滞的镇痛效果△

陈超，赖艺伟，罗一铭，何祥鑫，刘文渤

（深圳平乐骨伤科医院老年骨科，广东深圳 518118）

膝关节骨性关节炎引起的膝部疼痛、关节肿胀会对患者生活质量造成明显影响，随着病情的不断发展甚至因此致残［1］。如今我国老龄人口基数逐渐增多，加之受到超重、代谢异常等的影响，该病患病人数也逐渐增多［2］。全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）是治疗终末期膝骨性关节炎最有效的方法［3］。但TKA 术创伤较大，术后疼痛症状较为明显，可能延长下床时间，不利于早期康复训练，增加并发症发生风险［4］。TKA 镇痛麻醉技术种类较多，包括股神经、坐骨神经等神经阻滞等［5］。收肌管阻滞（adductor canal block, ACB）是TKA 术常用的神经阻滞织方法，能够改善TKA 术后疼痛程度，且不影响肌力［6］。但在解剖学上，关节后方感觉信号的传导与坐骨神经具有密切联系，因此认为单纯进行ACB对后方疼痛信号无法起到有效的阻断作用。腘动脉、膝关节后囊间隙（interspace between the popliteal artery and capsule of the knee,IPACK）阻滞可阻断闭孔、坐骨神经终末支的感觉传导［7］。本研究将ACB 与IPACK 联合用于TKA 术，意在减轻术后疼痛症状，促进早期康复，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2020 年2 月—2022 年6 月84 例终末期膝骨性关节炎患者，均在静脉全麻下进行初次单侧TKA 术，依据术前医患沟通结果，42 例给予ACB、IPACK 阻滞联合运用（联合组），另外42 例给予ACB 阻滞（ACB 组）。两组相关资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 麻醉与镇痛方法

联合组：采用ACB、IPACK 联合阻滞。ACB 阻滞：平卧，露出大腿并进行严格消毒，选择高频线阵探头，涂抹耦合剂后开展大腿内侧的超声探查，辨认股动脉，隐神经处在其附近的卵圆形高回声处，并辨认缝匠肌，在超声图像的引导以及辨别下经缝匠肌深面穿刺（规格为22 G），观察针尖处在“△”高回声内即可开展ACB 阻滞。回抽无血后行神经阻滞，边注入0.2%罗哌卡因边询问患者感受，共注入20 ml。IPACK 阻滞，ACB 阻滞完成后开展IPACK 阻滞：变换仰卧姿势，腘窝处消毒后涂抹耦合剂，进行超声探查，辨别股骨、坐骨神经等重要解剖标志，穿刺针规格与穿刺技术同上文，超声图像的引导以及辨别下由膝关节前内向后外方向穿刺，针尖在超声下确认处于腘动脉、股骨间，针尖与腘动脉距离约1～2 cm，回抽无血后行神经阻滞，边注入0.2%罗哌卡因边询问患者感受，共注入15 ml。

ACB 组：ACB 阻滞方法同联合组，但不行IPACK 阻滞。

两组确认神经阻滞见效后进行麻醉诱导，诱导成功后行机械通气，术中麻醉维持为静脉输注瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）。经膝正中切口行PS 型TKA 术。术后进行常规自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA)。

1.3 评价指标

记录临床资料，包括围术期资料，膝伸-屈活动度（range of motion, ROM）。术后镇痛资料包括疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［9］和术后镇痛情况。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS 24.0 软件。计量数据以±s表示，资料正态分布时，组间、组内进行独立样本t检验以及单因素方差分析。计数资料采用χ2检验。等级资料采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料

两组围手术期临床资料见表1，两组总不良反应、手术时间、失血量差异无统计学意义（P＞0.05），联合组术后下地行走显著早于ACB 组（P＜0.05），联合组术后8 、24 h 膝ROM 显著高于ACB 组，（P＜0.05），见表1。

2.2 镇痛资料

镇痛资料见表2，两组术后2～24 h VAS 评分均有所上升，但联合组术后各时间点均显著低于ACB组（P＜0.05）。联合组首次补救镇痛时间、镇痛泵按压次数、使用血管活性药物次数、额外镇痛药使用次数均显著低于ACB 组（P＜0.05）。

表2 两组镇痛资料（±s）与比较Table 2 Comparison of analgesia data between the two groups(±s)

表2 两组镇痛资料（±s）与比较Table 2 Comparison of analgesia data between the two groups(±s)

指标联合组（n=42）ACB 组（n=42）P 值VAS 评分(分)术后2 h术后4 h术后8 h术后24 h P 值首次补救镇痛时间(h)镇痛泵按压次数(次)使用血管活性药物次数(次)额外镇痛药使用次数(次)＜0.001＜0.001＜0.001 0.025 1.7±0.4 1.9±0.5 2.0±0.5 2.9±0.6＜0.001 6.3±1.8 3.0±0.5 1.0±0.2 1.4±0.4 3.0±0.6 3.3±0.6 3.5±0.7 3.2±0.6 0.004 10.4±2.3 5.7±0.7 1.7±0.4 1.9±0.6＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨 论

TKA 术切口大、软组织损伤重，加上患者多为老年人，因此对术中镇痛要求较高，理想的TKA 镇痛不仅需要良好镇痛，也不应对肌力带来不良影响，以便术后尽早康复锻炼。对于术中辅助运用周围神经阻滞，其原则可概括为两点，即提升阻滞效果、减少运动神经的负面影响。膝关节具有相对复杂的感觉神经支配，TKA 术后疼痛症状的产生与隐神经、胫神经关节支、闭孔神经后支等具有密切的关联［10］。股神经、坐骨神经阻滞能够提供较佳的镇痛效果，但对运动功能会造成一定的影响，不利于术后膝关节关节的早期康复锻炼［11］。

膝关节感觉神经支配较其他关节更为丰富，TKA 术后切口、神经牵拉释放的疼痛信号的传递中有多支神经参与［12］。研究显示，ACB 阻滞对隐神经能够起到有效的阻滞作用，与其他神经支相比，阻滞ACB 对膝部手术疼痛的改善效果更佳；并且仅阻滞ACB 就能对膝前区感觉功能起到有效的阻滞作用，同时不损害患肢运动功能［13］。然而，随着该技术的逐渐推广，其无法对膝关节后方感觉起到有效的阻滞作用，因此术后可能存在膝关节伸展障碍，不利于早期康复措施的开展。因此，需要探讨出一种对膝关节后方感觉起到有效阻滞的周围神经阻滞方法，以获得更佳的镇痛效果。

本研究联合组在ACB 阻滞基础上联合IPACK 阻滞，结果显示，联合组术后下地行走时间显著早于ACB 组，术后膝ROM 显著高于ACB 组，各时间点VAS 评分均显著低于ACB 组，使用血管活性药物次数、额外镇痛药使用次数等均显著低于ACB 组，说明ACB 联合IPACK 阻滞能够减少镇痛药物的使用，降低TKA 术后疼痛症状，提升术后早期关节活动度，并且术后早期疼痛症状轻、关节活动度高能够促进患者早期下床，加快生理机能恢复。IPACK 阻滞后罗哌卡因能够浸润到腘动脉、膝关节后囊之间的空隙内，以获得阻断膝关节深部感觉的作用［14］。IPACK阻滞能够有效减轻膝关节后方疼痛，主要与该方法对腓总神经、胫神经等支配后方感觉神经的阻滞作用有关，并且不会对腓神经运动分支产生阻滞作用，因此具有良好疼痛作用的同时不造成肌力下降［15］。

综上所述，ACB 联合IPACK 阻滞能够降低TKA术后疼痛症状，提升膝关节活动度，缩短下床及住院时间。