肝癌脊髓转移1例

鲍艳红，徐小平，安素红，苏芳，姜贻乾

萧山区第一人民医院 放疗科，浙江 杭州 311200

肝癌是全球第六大最常见的恶性肿瘤和癌症相关死亡的第四大原因[1]。因起病隐匿，疾病发现时多数已是晚期。肝癌远处转移的部位最常见为肝内转移，其次为肺、脑、骨等，转移至脊髓者极少见，现将我科收治的1例肝癌脊髓转移病例报告如下。

1 病例资料

患者，男，66岁，乙肝病史30余年，因“发现AFP＞1 000 ng/mL 2 d”于2021年10月16日查肝脏增强CT示右肝两枚占位，考虑肝癌。肝脏MRI：考虑肝细胞肝癌可能，伴周围子灶形成，肝内转移。排除介入治疗禁忌，予2 次肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization, TACE）后行2 个周期派安普利单抗200 mg免疫治疗，患者无明显不良反应。复查AFP、CT疗效评价部分缓解（partial response, PR），经多学科联合会诊（multi-disciplinary treatment, MDT）讨论后于2022年1月13日行肝癌切除术。术后病理：肝癌TACE术后，肝组织内见结节4个，最大者5.5 cm× 5 cm×5 cm，切缘阴性。未见肿瘤残留、脉管癌栓、神经侵犯。术后继续派安普利单抗免疫治疗1周期。3月18日复查CT提示右侧胸壁伴肋骨转移，予右胸壁穿刺，病理：低分化癌伴坏死，免疫组化：CK（+），G1ypican-3（+），Hepar1（+），Syn小灶（±），Ki-67（80%+），CgA（-），CD34（-），CK7（-），TTF（-），CK5/6（-），CK19（-），GPC3（-）。结合病史及免疫组化结果，考虑转移性肝细胞肝癌。3月22日至7月4日予派安普利单抗200 mg/3周+仑伐替尼8 mg qd治疗5个周期。7月20日复查CT：两肺多发转移瘤、右侧胸膜及胸壁转移瘤并右侧第7肋骨病理性骨折考虑。予胸膜转移瘤放疗30 Gy/10 f。9 月9 日出现双下肢无力，剑突以下皮肤感觉消失，排尿困难，活动后气急，后背及双侧肋弓处疼痛。头颅MRI未见异常，胸椎+颈椎MRI示：颈髓、胸髓广泛异常信号，考虑转移（图1）。患者因一般情况差，拒绝手术、化疗、放疗等治疗，予激素减轻脊髓水肿、对症止痛等治疗，患者病情控制不佳，于2022年9月29日死亡。

图1 颈椎、胸椎段MRI图像（脊髓内见广泛异常信号影）

2 讨论

脊髓转移瘤（intramedullary spinal cord metastasis, ISCM）是一种非常罕见的转移瘤，原发病以肺癌最多，其次为乳腺癌，黑色素瘤、淋巴瘤、肾癌[2]。ISCM以肝癌为原发性肿瘤极少见，国内外罕见相关病例报道。脊髓各节均可发生ISCM，可单发或多发，常发生于胸椎（占42.3%），其次为颈椎（占35.0%）、腰椎（占22.8%）[3]。ISCM转移途径目前尚不明确，可能由淋巴管或血液学播散、脑膜播散或直接侵袭等模式[4]。ISCM患者中55.8%伴有脑转移，而该患者MRI检查未见颅内转移灶，其转移模式考虑可能与动脉血行转移有关[5]。ISCM往往进展很快，研究表明75%的ISCM病例可能在诊断后1个月内出现完全性麻痹[6]。本例患者初起即出现双下肢肌力0级，剑突以下皮肤感觉消失，大小便失禁，与患者转移髓段相符。

ISCM的诊断主要依赖MRI检查，ISCM在T1WI多为低信号或等信号，T2WI多为高信号，增强后病灶呈结节状、环状或不均匀强化[7]。本案例患者颈胸段出现ISCM，为多发性转移，病灶在MRI上表现与文献报道一致。

ISCM预后差，生存期平均只有3～4个月，而本病例从症状出现至死亡仅20 d。ISCM治疗手段主要有放疗、化疗、手术和应用糖皮质激素等[8]。放疗联合激素可能是最常用治疗方案，然而，因脊髓最大辐射剂量的限制，关于放疗的效果及风险存在争议[9]。激素主要通过缓解脊髓水肿，减轻硬脊膜张力以缓解疼痛和改善神经功能[3]。ISCM较少采用单纯化疗，有学者认为化疗并不能给患者带来任何生存获益，因为血-脑屏障的存在[10]。当ISCM患者出现神经功能缺损严重恶化时，应考虑手术作为脊髓减压和组织病理学诊断的治疗选择之一。手术可能有助于改善或维持神经系统状态[11]。POJSKIĆ等[12]报道了1例肺腺癌髓内转移患者经显微手术切除术后，左臂运动能力得到改善，保持非卧床状态，并将生存时间延长至非手术治疗的两倍。OKI等[13]报道了1例乳腺癌髓内转移到马尾的病例，手术后行走能力并没有得到充分改善。因手术过程中容易损伤脊髓，导致术后神经功能受损，且癌症晚期多发生ISCM，患者多伴有全身多发转移，一般情况较差，不能耐受手术，所以目前运用手术治疗ISCM较少。免疫治疗作为新兴疗法被广泛用于肿瘤治疗，但有关免疫治疗ISCM病例有效仍稀少，PHILLIPS等[14]报道了1例用纳武利尤单抗治疗实现了持久反应的肺癌ISCM。于慧敏等[15]报告了1例三阴性乳腺癌患者经放疗、度伐利尤单抗及贝伐珠单抗治疗后，获得了自确诊脊髓转移后7个月生存期。本案例中患者接受将近1年的派安普利单抗免疫治疗却仍出现了ISCM，考虑可能与WNT/CTNNTB1体细胞突变促进肝细胞癌免疫逃逸有关[16]。

综上所述，临床上ISCM少见，疾病进展迅速，且缺乏特异性的临床表现。MRI检查在ISCM的诊断中具有重要作用。ISCM预后差，生存期短，当前治疗手段欠佳，对于更有效的治疗需进一步的探讨研究。