儿童鼻部疾病引起鼻源性眶内并发症的临床分析

施晨洁，陈波蓓

温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 325027

由鼻部疾病引起鼻源性眶内并发症属严重的临床疾病，起病急、进展快。儿童鼻窦炎是该病在儿童发病的最主要病因，且继发眶并发症的概率大大高于成年鼻窦炎患者[1]。该病进展后病情重，除可以导致眼部受累外，还可引起颅内并发症或败血症从而危及生命，故早期合理诊断及治疗非常重要。笔者就近年来温州医科大学附属第二医院育英儿童医院收治的7例鼻部疾病引起鼻源性眶内并发症患儿的临床资料进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2019—2023年温州医科大学附属第二医院育英儿童医院收治的鼻部疾病引起鼻源性眶内并发症患儿7例。入选标准：结合病史、临床表现、体格检查、血液指标及影像结果诊断为鼻源性眶内并发症的儿童患者。排除标准：眼眶直接感染（虫咬、外伤、异物），鼻内镜术后出现眶周及眶内症状以及眼部原发疾病（如泪囊炎等）。

1.2 治疗方法

入院前后所有患者均明确相关病史、观察临床症状及体征，完善鼻窦及眼眶CT，以了解鼻窦和眼眶病变范围及进展。明确诊断后治疗方案包括：①入院后予抗生素抗感染，并尽早根据细菌培养+药敏结果调整抗生素；②根据患者体质量使用糖皮质激素消炎消肿，辅以奥美拉唑护胃；③对于出现鼻部相关症状的患者可行对症处理，如鼻塞流涕时使用黏液促排剂、鼻窦冲洗等；④对眼部肿痛明显的患者加用激素类滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）；⑤对于保守治疗无效的患者应根据个体情况制定相应手术方案，严格把控手术指征。

2 结果

2.1 基本情况

7例中男3例，女4例；4～11岁，平均（6.7± 2.5）岁；左侧发病4例，右侧3例；6例因急性鼻窦炎引起眶并发症，1例则因鼻前庭炎、鼻疖引发眶内及眶周受累；住院时间3～13 d，平均（10.3± 3.6）d；临床表现眼周红肿疼痛5例，眼球运动受限2例，发热（38～40 ℃）5例，鼻塞流涕4例；CT影像结果眼睑和眶周皮肤及皮下软组织肿胀，眶内结构边缘清晰3例，眶内结构之间正常边界模糊、消失，眼眶间空隙密度局限或弥漫性增高，眼球不同程度突出，内直肌增粗4例；治疗方案上药物保守治疗5 例，保守失败后行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术1例，鼻疖切排术+药物保守治疗1例。

2.2 典型病例

病例1，患儿男，7岁，因“眼周红肿疼痛2 d”入院。患儿2 d前于家中无明显诱因下出现右眼眶红肿，伴疼痛，伴鼻塞，未予特殊处理。1 d前右眼眶红肿加剧，眼球活动受限，伴发热，最高39 ℃，收住入院。查体：右侧眼睑部红肿，眼球活动迟钝。辅助检查：CT:右眼眶周、眶内（眼眶内侧壁旁）软组织广泛肿胀渗出，边界不清，右侧内直肌受压改变（图1）。根据患儿临床表现及CT提示诊断为眶内蜂窝织炎，入院后予罗氏芬针1.0 g、甲硝唑针 50 mg及甲强龙针20 mg每日1次静滴，效果不佳，在院3 d改为万古霉素针0.25 g每8 h静滴，同时予妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液滴眼，住院 11 d后治愈出院。

图1 病例1 CT扫描图像

病例2，患儿女，4岁，因“左鼻腔、面颊部及眼脸肿胀1 d”入院。患儿1 d前无明显诱因下在家中出现左鼻腔、面颊部及眼脸肿胀，局部疼痛，不剧，遂至我院，查体后诊断“鼻前庭炎、鼻疖、面部蜂窝织炎”，予切开排脓后，拟“鼻前庭炎、鼻疖、面部蜂窝织炎”收住入院。查体：左侧鼻前庭红肿，见疖肿，已切排，少许脓性分泌物，左侧面颊部及眼睑部红肿；CT：左眼内直肌旁渗出性改变，鼻眶沟通脓肿。左眼眶内侧壁亦见梭形软组织密度影，周围可见渗出性条索状改变，边缘模糊（图2）。根据患儿临床表现及影像资料诊断为眶壁骨膜下脓肿，入院鼻疖切排术后予头孢曲松针1.0 g、甲泼尼龙针40 mg每日1次静滴，住院3 d后治愈出院，眼睑部红肿完全消退（图3）。

图2 病例2 CT扫描图像

图3 病例2治疗前后图像对比

2.3 治疗结果

本组7例患儿均为单侧发病；诊断眶周蜂窝织炎3例，眶内蜂窝织炎3例，眶壁骨膜下脓肿1例；5例患儿行保守治疗，4例患儿用药后体温逐渐恢复正常，眶周症状逐渐消失，另外1例眶内蜂窝织炎患儿根据药敏结果行抗生素调整，同时予滴眼液消炎治疗，之后症状好转；1例眶内蜂窝织炎患儿先就诊于眼科，确诊因鼻窦炎引发眶周蜂窝织炎后转至我科，门诊予头孢曲松1.0 g、甲泼尼龙针40 mg治疗后未见明显好转，排除手术禁忌证后于全麻下行经鼻内镜下多个鼻窦开窗术+左侧鼻息肉切除术，术后继续予抗生素+激素治疗，1周后痊愈出院；1例患儿挖鼻后出现鼻疖，引发眶壁骨膜下脓肿，行鼻疖切排术，后予抗生素+激素静滴抗感染，3 d后痊愈出院。治愈率达100%。

3 讨论

3.1 儿童鼻部疾病并发眶蜂窝织炎的病因、诱因分析

鼻源性眶内并发症是一种急性化脓性炎症，发生在眼眶及周围软组织内，在任何年龄均可发病，但儿童多见。因为儿童往往骨密度低、骨缝未愈合，有的还有先天性骨质缺损等特点，眶纸板薄且不连续。儿童免疫系统尚未发育成熟，鼻腔及鼻窦周围黏膜内淋巴组织及血管丰富，故极易发生水肿及息肉样变，引起窦口堵塞。加上患儿抵抗力低下，难以抵抗毒力较强的细菌，故急慢性炎症、上呼吸道感染及异物堵塞等引发的儿童鼻部疾病（如鼻窦炎、鼻疖等）极易扩散到周围组织内，引发相关症状[2]。且由于此类感染的原发灶多位于颌面部的“危险三角区”内[3]，此处面部的血液循环十分丰富，深浅静脉相连汇入静脉海绵窦，且静脉内没有阻止血液反流的静脉瓣，故每当肌肉收缩时，血液可以反流进入颅内，引发海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。其他如牙源性感染，若不能尽早控制进展，炎症将经同侧上颌窦扩散，最终引发眶周组织病变。

3.2 疾病分类、临床表现及病程分期

根据疾病的发生和演变过程，鼻源性眶内并发症分五类：①眶周蜂窝织炎：又称眶内炎性水肿，是最轻和最早发生的鼻源性眶内并发症。无眼球运动受限、眼球突出、移位及视力减退等症状。②眶壁骨膜下脓肿：大多发生于鼻窦周围的眶壁，可引发血栓性静脉炎，从而导致骨膜炎和死骨形成，使得眶骨质及骨膜之间形成脓肿。眼脸充血、肿胀和压痛者多由前组鼻窦引起，后组鼻窦炎引起者主要累及深部眶组织，主要表现为视力下降、眼球突出和眼部运动障碍等。眶壁骨膜下脓肿一般有较重的全身症状。③眶内蜂窝织炎及眶内脓肿：是鼻源性眶内并发症中最严重的类型。临床可见眼球形状明显突出、运动受限、视力剧减、球结膜水肿、眼眶深部疼痛剧烈。全身症状重，可有高热和白细胞增多。若病变侵入眼球，则引发全眼球炎，导致视力丧失。若病变沿眶内静脉往后发展则可诱发海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎。④球后视神经炎：蝶窦和后组筛窦外侧壁参与构成眶尖内侧壁和视神经管的内侧壁，此壁极薄或缺如，蝶窦或后组筛窦炎性病变可因此导致视神经水肿，临床表现为视力下降，甚至失明[4]。

3.3 诊断及影像学特点

临床上需结合临床表现及影像学资料方能准确判断患儿鼻源性眶并发症的存在及其进展阶段。大多数情况下，CT能准确判断眶并发症的分期，有效区分眶壁骨膜下脓肿与眶内脓肿。因CT对于显示骨质更有优势，故CT扫描是优于MRI的[5]，而MRI对软组织显像明晰，可判断脓肿位置、深度及范围，明确是否存在颅内病变。值得一提的是CT扫描存在假阴性，但几乎不存在假阳性。此前相关报道[6]称，某些患者的术前CT检查无殊，但术中可见眶内脓肿的存在。所以当患者CT表现正常，但抗生素保守治疗后症状无明显缓解，甚至进展时，临床医师需考虑脓肿形成可能性高，应积极准备手术治疗，预防发生更严重的并发症。

3.4 治疗

应对本病总体来说预防大于治疗，需养成良好的生活习惯、减少挖鼻抠鼻，规范饮食及积极运动以增强抵抗力，减轻上呼吸道感染等。治疗上早期、足量、合理使用敏感抗生素，辅以激素消炎消肿，鼻部症状出现时加用鼻部黏膜促排药、减充血剂等尽早排出鼻窦内残留分泌物。对抗生素的选择方面，现有的临床经验是首选头孢哌酮钠舒巴坦钠，张婵媛等[7]经验性使用头孢哌酮钠舒巴坦钠取得良好治疗效果[3]，术后补做药敏试验发现脓液病原菌群确实对该抗生素敏感。其抗菌谱包括革兰氏阳性、阴性菌和厌氧菌，疗效显著，且口腔及消化道奈瑟菌对舒巴坦敏感，临床应用可有效阻止牙源性感染的进展。万古霉素、美罗培南及美洛西林钠舒巴坦钠也是眶感染的敏感药物，但其缺点是万古霉素有潜在耳肾毒性，美罗培南价格相对偏高，美洛西林钠舒巴坦钠则有导致过敏的风险及易耐药性，使用前应慎重考虑。部分学者认为，对于眶蜂窝织炎的厌氧菌必须使用甲硝唑[8]。此外，三代头孢也可以对抗菌群[9]，但需与抗厌氧菌药物联合使用，如氟氯西林、奥硝唑或甲硝唑等。

对于儿童眶骨膜下脓肿及眶内脓肿一旦发现，应积极手术治疗[10]，防止病变波及全眶及颅内，引发不可逆的严重后果。另外，有学者的经验是患儿入院后经过积极的保守治疗，精神状态较差，炎症指标无明显下降，出现眼肌麻痹、视力下降等，也应尽早手术以达到引流的目的[11]。但儿童手术有其特殊性，因儿童鼻腔狭小，且儿童处于生长发育阶段，各部分组织尚未发育成熟。术者要严格把握指征，术中尽最大可能的保留黏膜、骨膜和骨质，术后及时清理术腔残留分泌物，防止发生鼻腔粘连等严重鼻部并发症[12]。如果患儿全身症状重，并发相关颅内并发症，应与其他学科协作（如儿童内科、眼科、儿童神经外科医师）。

综上所述，儿童鼻部疾病引起鼻源性眶内并发症是耳鼻咽喉科的危急症，其临床表现多样，进展迅速，且儿童患者往往沟通困难，病史描述不详实，查体不配合，且首发症状常以眼部及全身为主，遂第一时间就诊于眼科、儿内科，导致治疗延误、病情进展。所以对于儿童鼻源性眶并发症，及时将临床表现结合影像资料判断病情对于耳鼻喉科医师来说至关重要。治疗上早期尽可能保守，脓肿形成者需切开引流，必要时行手术治疗，术前严格把控指征。如果患儿全身症状较重，并发败血症、颅内并发症，应多学科共同协作，共同制定个体化诊治方案，提升治愈率，为挽救患儿眼球功能和恢复其身体健康提供重要保障。