髌上入路髓内钉结合空心钉治疗胫骨远端骨折合并后踝骨折的疗效分析*

郭胜洋 王秀会 付备刚 周小小 蔡攀 王明辉 沈超 高峰 高伟 汤欣

胫骨远端骨折合并后踝骨折的类型在临床上比较常见。此类骨折常用的固定方式是切开或经皮微创钢板内固定、外固定支架固定等[1-2]。胫骨远端前内侧常常呈“皮包骨”状态，导致高能量损伤时，软组织往往会伴随发生严重问题，有的是即刻的，有的是逐步显现的。应用钢板内固定治疗时常出现切口感染、钢板外露等并发症。而外固定支架固定虽然在很大程度上避免了出现以上并发症，但很难解剖复位及终末治疗，且医疗费用较高，不便于护理和肢体的活动，患者的经济及心理压力较大。多位学者曾提出髓内钉是治疗胫骨远端骨折的有效方式[3-4]，但多指关节外骨折很少提及关节内骨折的治疗方法。本研究回顾性分析2017年1月至2022年1月上海健康医学院附属周浦医院收治的应用髌上入路髓内钉结合空心钉治疗的48例胫骨远端骨折合并后踝骨折患者的资料，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞18岁，非病理性新鲜骨折；②开放性骨折Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型及闭合性骨折；③胫骨远端骨折合并后踝骨折。排除标准：①病理性骨折；②神经、血管损伤；③Gustilo Ⅲ型骨折。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年1月至2022年1月上海健康医学院附属周浦医院收治的符合纳入与排除标准的并获得完整随访的48例胫骨远端骨折合并后踝骨折患者资料。其中，男18例，女30例；年龄25 ～ 86 岁，平均年龄66.5 岁；Gustilo Ⅰ型16 例、Ⅱ型7 例，闭合性骨折25例；受伤原因：车祸伤35例、重物压伤7例、跌伤2例、运动伤4例。

1.3 手术时机

开放伤患者48 h 内手术；非开放伤患者先予牵引对症治疗，皮肤皱纹出现时再行手术。

1.4 手术材料

本组均选用Smith ＆ Nephew 公司提供的TRIGEN METANAIL锁定型胫骨髓内钉及配套交锁螺钉，允许冠状位及矢状位多枚螺钉互相交锁，远近端各配有静力和动力型2 种锁孔，静力锁孔内设有螺纹，髓内钉尾端中心带加压装置，且钉近端配有阻挡螺钉置入瞄准装置。空心钉为Smith ＆ Nephew公司提供的3.5 mm空心加压螺钉。

1.5 手术方法

麻醉方式均选择全麻，麻妥后，若为开放性损伤，先予伤口清创，将开放伤口变为闭合性伤口，后更换所有的清创器械及手术巾，重新消毒、铺巾。首先固定后踝骨折，对于有移位的后踝骨折，应用血管钳辅助复位，再用导针临时固定，拧入相应长度的空心钉，空心钉尽量低于胫骨远端干骺线水平，避免阻碍髓内钉的置入，然后取髌上3 ～ 5 cm直切口，分离软组织，插入圆形保护套管，插入导针，扩髓后置入髓内钉，远端位于胫骨干骺线部（略高于空心钉），若存在明显成角移位则应用阻挡螺钉技术予以矫正，本组有9例采用该技术，胫骨远端应用3枚螺钉（从内向外2枚、从前向后1枚）进行固定，更牢固，再行胫骨近端锁钉置入，安装尾帽，冲洗各切口及膝关节腔，缝合髌上囊，修复股四头肌肌腱，缝合切口，加压包扎。

1.6 评价指标

嘱患者术后l、2、3、10、12、16个月来院复查X线片。术后12 个月采用美国特种外科医院（hospital for special surgery, HSS）膝关节功能评分标准[5]及Johner-Wruhs评分系统[6]评价患肢的功能恢复情况。

2 结果

48 例患者均获得12 ～ 16 个月（平均13.4 个月）随访。骨折愈合时间为12 ～ 25 周（平均18.6 周）。所有患者无软组织感染、骨髓炎、骨延迟愈合及内固定失效等并发症发生。术后12个月根据膝关节功能HSS 评分平均为92.6（84 ～ 98）分。按Johner-Wruhs评分：优40例，良5例，可3例，优良率为93.75%。

典型病例：患者，男，45岁，交通伤致右下肢肿痛、出血、活动受限，先行右下肢开放伤清创缝合术，再行髌上入路髓内钉结合空心钉治疗胫骨远端骨折合并后踝骨折（见图1）。

图1 A、B. 术前正侧位X线片示胫腓骨远端骨折合并后踝骨折；C、D. 术前CT矢状位、横断位示后踝骨折块明显；E. 术前患肢开放性损伤大体照片，软组织条件差；F、G. 术中先用导针固定后踝骨折，再用空心钉固定后踝骨折；H. 术后即刻患肢伤口缝合后大体照片；I、J. 术后2 d正侧位X线片示胫腓骨远端干骺端骨折复位良好，钢板及髓内钉内固定有效；K、L. 术后2 d CT矢状位、横断位示后踝骨折复位良好，空心钉内固定有效；M、N. 术后1年正侧位X线片示胫腓骨远端合并后踝骨折愈合良好；O、P. 术后1年屈膝位大体照片示伤口愈合良好，屈膝功能良好

3 讨论

由于胫骨远端的解剖学特点，其发生开放性骨折多见，以及伤后肢体肿胀伴张力性水疱生成等现象。Lu等[7]使用髓内钉治疗33 例胫骨远端骨折，临床疗效满意。国内付备刚等[8]报道了应用髌上入路髓内钉固定多例胫骨远端骨折患者，骨折愈合良好及功能恢复佳。本组的48例胫骨远端骨折合并后踝骨折患者，均应用髌上入路髓内钉固定，Johner-Wruhs 评分的优良率达93.75%。笔者认为，胫骨远端骨折应用髌上入路髓内钉固定有效，并且本组病例提示在一定条件下其适应证可扩大至部分关节内骨折。

有学者比较髓内钉与外固定支架治疗开放性胫骨骨折，两组结果比较差异无统计学意义，但外固定支架更适用于开放性胫骨骨折的临时固定[9]。Lau 等[10]报道了48 例采用Mippo 技术治疗的胫骨远端骨折患者，7 例发生感染，52%的患者因皮肤刺激而取出内固定。Tian等[11]报道传统切开复位对血运破坏大，愈合率低。Bleeker等[12]进行了微创钢板内固定对比髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折的回顾性研究，最终得出钢板组感染率高于髓内钉组。本组的48 例胫骨远端干骺端B1.1 型骨折患者，其中包括23 例开放性软组织损伤，术后伤口愈合良好，无感染及骨髓炎发生。

相较于髌下入路而言，髌上入路操作更为方便。传统的髌下入路操作时需极度屈膝120° ～ 130°，术中极易造成原未移位的骨折块发生移位或已移位骨折块移位加重，即“二次移位”，二次移位后需反复行手法复位，若骨折端过度活动，易造成周围神经、血管的损伤。Metcalf等[13]报道髌下入路治疗胫骨干骨折时，术中出现二次移位率更高。膝关节前疼痛是髌下入路术后常发生的不良并发症，目前通过查阅文献未得到术后髌前疼痛的确切原因。Ponugoti 等[14]认为，插入髓内钉时损伤髌韧带及周围软组织，导致膝部疼痛。Isaac等[15]认为，髌下入路治疗胫骨骨折时不但损伤髌韧带，还可能损伤髌下神经等。髌上入路手术时，膝关节仅需屈曲15°左右，胫骨远端骨折复位及维持复位相对容易且省力，方便透视，在固定操作过程中，小腿几乎可保持静止不动，有效减少“二次移位”及“二次损伤”的概率。本组有3 例“二次移位”，经“金手指”复位器辅助复位满意。当然，髌上入路也存在不足：①术前需充分评估髌股间隙，过度狭窄者禁用；②髌上入路需经过膝关节腔，增加腔内压力，对软骨及半月板造成损伤；③骨碎屑的产生，易造成关节疼痛等不适。本组有2 例患者术后随访出现膝关节疼痛，后予镇痛对症治疗后症状消失。

对于胫骨远端骨折合并后踝骨折，术中易引起后踝骨折的移位。Zhang 等[16]提出，当后踝骨折的高度超过31.2 mm 时，髓内钉远端从前向后的锁钉会挤压后踝造成骨折移位增加的发生率为93.33%。Hessmann等[17]认为，应用髓内钉治疗胫骨远端骨折且骨折线累及关节内，需优先采取措施固定关节内骨折，后髓内钉固定。笔者认为，对于胫骨远端骨折线一直向下延伸至后踝，通常后踝骨折面积较大，且高度超过31.2 mm，由于髓内钉尾端的接触压力及远端前向后锁定的旋转挤压，使后踝骨折远离骨组织。固定后踝骨折时，要注意以下几点：①对于无移位的后踝骨折，由前向后置入1 枚空心加压螺钉固定。对于有移位的后踝骨折，先予血管钳头端在跟腱旁从后向前用力挤压后踝骨折，透视见复位可，再重复以上步骤从前向后置入空心钉。若仍无法复位，跟腱两侧后踝骨折端水平各纵向切1 cm切口，分离皮下组织，予血管钳置入后踝骨折处从后向前挤压辅助复位，透视见复位可，从前向后置入空心钉固定。利用以上方法，本组病例均复位满意。此方法可避免改变体位，降低手术难度。②导针前后位要略低于干骺线（见图1F）。考虑胫骨远端骨折，髓内钉固定有效力臂较短，因此髓内钉应尽可能深地置入胫骨远端干骺线水平，增加骨折稳定性，因此固定后踝的空心钉位置不能过高，影响髓内钉的充分置入。若此点定位太高，髓内钉在置入时会挤压空心螺钉，导致空心螺钉断裂或髓内钉轨道偏离。③充分利用髓内钉远端前向后交锁螺钉固定后踝（见图1K）。为增加固定稳定性，胫骨远端干骺端骨折要求髓内钉尾端尽量接近骺线水平，成年人骺线距离踝关节表面约5 mm，髓内钉远端前向后锁孔中心距离踝关节表面约20 mm，因此当后踝骨折高度大于20 mm时，正好可以利用该锁钉固定后踝骨折，增加后踝骨折的稳定性。本组48 例患者中，均先将后踝骨折固定，后插入主钉，同时利用髓内钉远端前向后锁定辅助固定后踝骨折，术后均无后踝骨折移位。

综上所述，对于胫骨远端骨折合并后踝骨折，髌上入路胫骨髓内钉结合空心钉固定是一种可行、安全的选择，既能有效固定骨折，又能减少对软组织的破坏，减少软组织感染及钢板外露等手术并发症。但对一些髌上5 cm 以内存在较严重的开放性伤口，不适合应用髌上入路手术，大大增加了感染的风险。对于髌股间隙特别狭窄的患者，有待设计出更好的配套器械辅助完成手术实施。髌上入路胫骨髓内钉固定，二期取钉在髌上原切口取出，仍难以实现。更复杂的胫骨远端累及踝关节的粉碎性骨折是否能够应用髓内钉固定，有待今后临床工作中进一步研究。