宫腔镜冷刀切除子宫内膜息肉对育龄女性子宫内膜容受性和性生活质量的影响

张新迪 袁盼盼 周萍 李昉 姜建兰 李凡

子宫内膜息肉是子宫内膜局灶性过度生长形成的赘生物，直径数毫米到数厘米不等。主要临床症状为经期延长或阴道不规则出血，对于育龄女性可能导致不孕或早期流产[1]，降低辅助生殖妊娠率[2]，而对于40 岁以上患者，还有恶变可能[3]。2012 年美国妇科腹腔镜协会（AAGL）指出，手术切除子宫内膜息肉有助于不孕患者自然受孕或增加辅助生殖技术（Assisted reproductive technology，ART）的成功率（A 级）[4]。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是最常用的精准微创治疗方式，包括宫腔镜下子宫内膜息肉电切术和宫腔镜下子宫内膜息肉冷刀切除术，不同手术方式可能对女性生育力保存及性生活质量影响不同。本研究对我院2020 年4月～2023 年2 月住院治疗的子宫内膜息肉患者资料进行回顾性分析，探讨两种不同手术方法治疗子宫内膜息肉效果与对育龄女性子宫内膜容受性和性生活质量的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2020 年4 月～2023 年2 月于我院住院诊断为子宫内膜息肉并符合纳入及排除标准的患者65 例，根据患者治疗意愿分为A、B 两组。A 组（电切组）32 例，给予宫腔镜下子宫内膜息肉电切术；B 组（冷刀组）33 例，给予宫腔镜下子宫内膜息肉冷刀切除术。两组患者年龄、经期、子宫内膜厚度、子宫内膜息肉直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准，患者知情同意。

表1 两组患者术前资料比较（）

表1 两组患者术前资料比较（）

1.2 纳入及排除标准纳入研究的病例均经彩超提示子宫内膜息肉，术中宫腔镜检查及术后病理确诊为子宫内膜息肉；近半年无激素类药物治疗史；入院后检查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等基本正常，生命体征平稳，无高血压、心脏病、糖尿病等内科合并症，无宫腔镜手术禁忌证。

1.3 治疗方法麻醉满意后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。宫颈钳钳引宫颈，探针探查宫腔深度，扩张宫颈至9 号半扩宫条，置入宫腔镜。膨宫压力80～100mmHg，宫腔镜顺序观察宫颈、宫腔形态、输卵管开口、内膜腺体、息肉大小及部位。A 组行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，电切环电切息肉根部，必要时电凝止血，术后常规预防感染及对症治疗。B组行宫腔镜下子宫内膜息肉冷刀切除术，微型剪刀切除息肉根部，术后预防感染及促宫缩等治疗。

1.4 观察指标比较两组患者治疗情况，包括手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、抗生素使用时间、住院时间、住院费用等。术后1 年内随访患者月经复潮及经期情况、有无异常阴道流血、性生活质量，复查阴道彩超了解子宫内膜厚度、有无宫腔黏连及息肉复发，问卷调查患者性功能指数（Female sexual functional index，FSFI）[5]，通过性欲望、性唤起、阴道湿润性、性高潮、性生活满意度、性交痛6 个领域评价女性性生活质量。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料进行正态检验后用均数±标准差（）表示，经方差齐性检验后两组间比较采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较A、B 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组术后阴道流血时间多于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但B 组术后抗生素使用时间、住院时间、住院费用少于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗情况比较（）

表2 两组患者治疗情况比较（）

注：与B 组比较，*P＜0.05

2.2 两组手术前后子宫内膜容受性与性生活质量比较术后A 组子宫内膜厚度、经期，与术前比较明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后B 组子宫内膜厚度、经期与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，A 组性欲望、性唤起、阴道干涩、性生活满意度有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组性欲望、性唤起、阴道干涩、性高潮、性生活满意度均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后A 组患者子宫内膜厚度、经期与B 组相比明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B 两组性功能指数评分：性欲望、性唤起、阴道干涩、性高潮、性生活满意度、性交痛差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前及术后子宫内膜容受性、性生活质量比较（）

表3 两组患者术前及术后子宫内膜容受性、性生活质量比较（）

续表3

表3 两组患者术前及术后子宫内膜容受性、性生活质量比较（）

注：与同组相同指标术前比较，*P＜0.05；与B 组相同指标术后比较，△P＜0.05

2.3 两组并发症与妊娠率比较两组患者术中无一例出现子宫穿孔、人流综合征、大出血、水中毒等并发症。A 组患者术后2 例出现月经延迟至2 月复潮，1 例宫腔黏连，不良反应发生率为9.38%；B 组均于术后1 月内月经复潮，但有1 例月经间期出血，不良反应发生率为3.03%。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.13，P＞0.05）。术后1 年内A 组妊娠1 例，妊娠率为3.13%；B 组妊娠7例，妊娠率为21.21%，两组妊娠率比较，差异有统计学意义（χ2=4.92，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 子宫内膜息肉与不良生殖子宫内膜息肉由腺体、间质和血管构成[6]，是一种常见的妇科疾病。据报道，子宫内膜息肉在子宫异常出血患者中的患病率为10%～40%，且随着年龄增长而增加[7]。其发病机制尚不明确，可能与雌激素过度暴露、免疫失调、炎症刺激、遗传与细胞凋亡增殖失衡相关[8～10]。近年来，子宫内膜息肉患病呈年轻化趋势，不孕妇女患子宫内膜息肉几率较正常人群高[11]：息肉可在宫腔形成占位，机械性阻碍受精卵着床，尤其是位于输卵管开口附近的息肉；息肉所致炎症性改变可影响子宫内膜微环境，患者内膜中glycodelin 等免疫抑制性糖蛋白增加，影响精子游走、抑制精卵结合和NK 细胞活性导致不良妊娠；息肉还可通过改变hoxa10和hoxa11基因的表达，影响子宫内膜容受性的分子标记，阻碍胚胎植入[3]。子宫内膜息肉还会影响辅助生殖的妊娠结局，研究[8]显示，控制性超促排卵过程中诊断的子宫内膜息肉虽然对新鲜体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）后的临床妊娠率或活产率无明显影响，但是子宫内膜息肉组生化妊娠率明显高于无子宫内膜息肉组，子宫内膜息肉可能会使生化妊娠率增加。

3.2 子宫内膜息肉治疗子宫内膜息肉治疗方式包括非手术治疗与手术治疗。非手术治疗仅适用于无症状小息肉，包括期待治疗、宫内置左炔诺孕酮宫内缓释系统节育器、米非司酮药物治疗等。手术治疗包括刮宫术、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术和子宫切除术。刮宫术因为盲视下操作，很容易漏刮息肉，并且大面积刮宫可能导致子宫内膜受损或继发感染而影响下次妊娠。对于有生育要求或者不孕者，建议手术切除子宫内膜息肉，以提高自然受孕或辅助生殖妊娠率[12，13]。宫腔镜下息肉切除术是目前治疗子宫内膜息肉的有效手段。该术式在镜头直视下完成，保留相邻子宫内膜的同时自蒂部完整切除息肉[14]，有电切和冷刀切除两种方式。宫腔镜冷刀系统近年来在国际、国内广泛开展使用，没有电切环等能量器械的热损并发症，利用光学特点将传统直镜改平行视野，操作空间更加直观，以操作钳和微型剪刀等为主要工具，在镜下精准切除息肉、子宫肌瘤、子宫纵隔或分离宫腔黏连。本研究中，两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05），但B 组术后抗生素使用时间、住院时间、住院费用明显少于A 组（P＜0.05），分析原因可能是冷刀手术风险更小、更易操作，手术并发症少。A 组的优势在于电切或电凝的止血效果较好，术后阴道流血时间较B 组短（P＜0.05），但这种优势也意味着对子宫内膜的损害劣势，可能电切术更适合于围绝经期女性。

3.3 子宫内膜容受性受精卵于受精后6～8d 着床，子宫内膜仅在较短暂的3～4d 能够容受胚胎种植，这段时间即是胚胎的种植窗期。如何提高临床妊娠率一直是生殖领域研究的难点和热点，胚胎和子宫内膜同步发育并功能协调，是着床成功的必要条件。子宫内膜容受性是指胚胎种植窗期子宫内膜允许囊胚定位、黏附并诱导内膜间质发生一系列变化以利植入的能力。随着超声技术的不断发展并在ART 中广泛应用，越来越多的研究提示，超声监测子宫内膜厚度指标已经成为评价子宫内膜容受性的有效手段[15]，因其具备无创性、实时监测、可重复性等特点，成为临床评估子宫内膜息肉的首选。子宫内膜厚度是指超声下测量子宫纵切面内膜的最大垂直距离（即子宫体中央纵轴平面上内膜和肌层间反射界面的最大距离）。正常胚胎着床期的内膜厚度为9～14mm，内膜厚度＜7mm 时被称为薄型子宫内膜，孕激素受体分布减少，内膜基底层靠近螺旋动脉呈高氧状态，不利于胚胎着床和妊娠[16]。本研究发现，电切伴随的热损可能会破坏子宫内膜生长，相比冷刀对子宫内膜容受性影响更大，宫腔镜电切时产生的高热量如不能及时自宫内散出，可能对病变部位外的子宫内膜造成热损从而影响子宫内膜容受性。本研究显示，术后A 组患者子宫内膜厚度、经期较术前明显减少（P＜0.05），而B 组手术前后差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 年内A组妊娠率为3.13%，B 组妊娠率为21.21%，两组妊娠率差异也有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 性生活质量女性生活质量能够体现现代生活水平，而性生活质量是评价女性生活质量的一个重要维度，不良性生活甚至会导致不孕不育。任何妇科疾病都可能对女性的性生活质量造成影响，这种影响是心理和生理两方面的，子宫内膜息肉伴发的月经失调、不孕、阴道不规则流血会严重影响患者的性生活。本研究从6 个评价指标分析两组患者经历不同手术方式后的性生活改善情况，发现术后A、B 组性生活质量均有不同程度的提高，A 组性欲望、性唤起、阴道干涩、性生活满意度明显改善，B组除以上4 项外性高潮也得到了改善（P＜0.05），这对于有生育要求的女性提高妊娠率尤其重要。

综上所述，两种宫腔镜子宫内膜切除术治疗方法均能改善女性性生活质量。宫腔镜电切术更适合围绝经期的子宫内膜息肉患者，术后阴道流血时间及经期明显少于宫腔镜冷刀术，诱导绝经趋势，而绝经后子宫内膜息肉再发风险低。宫腔镜冷刀微创术在子宫内膜息肉治疗上的保育优势更为突出；和传统宫腔镜电切术相比，冷刀术治疗没有电损伤和热损伤的风险，对子宫内膜容受性影响小，能够提高女性妊娠率，尤其适合有生育要求的年轻女性。