CBL、LBL教学顺序改变对中医内科实践教学的影响 *

陈 建 曾 莉 应汝炯 郝立爽 李 静 盛昭园※

（1.上海中医药大学附属上海市中西结合医院传统医学科，上海 200082；2.上海中医药大学附属第七人民医院心血管内科，上海 200137）

中医内科学是一门具有很强实践操作性的学科［1］，既是中医基础课的综合，又是中医其他临床各科的基础。这决定了中医内科学在中医临床思维方式的形成和临床技能的培养中占有决定性的地位，其完整的理论体系有效地指导着临床实践［1，2］。

临床见习实践是医学院学生在正式开始实习之前为数不多的、可直接接触临床的机会，但目前的临床见习多流于形式，学生能够独立地使用中医思维理论体系去认识、思考、治疗疾病的机会较少，有悖于“以临床实践技能为导向”的课程设置初衷［3，4］。以案例为基础的教学（CBL）、以授课为基础的教学（LBL）顺序改变的教学方法旨在以教与学为中心、以实践探索为主要内容，改变既往以教师讲授为主、重教学轻自学的医学教育状况，目前已在临床教学中取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年3 月—2022 年3 月在上海中医药大学附属上海市中西医结合临床医学院进行中医内科实践学习的大二下学期五年制本科生50名，其中男21名、女29 名，平均年龄（21.05±0.28）岁；随机分为观察组、对照组，各25 名。参与教学学生所用教材、大纲、学时和教学进度一致，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法对照组进行传统的LBL教学。

观察组进行CBL 教学后，进行LBL 教学。即根据本科生中医内科学实践教学大纲，选取门诊常见病临床见习实践内容，安排和展示典型病例进行CBL 教学。以中医内科常见病和多发病为切入点，针对疾病的诊断、鉴别、治疗方法、国内外研究进展等方面设置相关问题；入科前1 周，带教老师将选取的病例及相关问题交予学生，要求每5 名学生为1 个学习小组，利用教科书、专业期刊、互联网等途径，通过组内相互协作查阅资料解决问题。带教老师示范问诊及相关诊疗操作，要求学生书写包含病史，体格检查、辅助检查结果，治疗反应及必要的病程记录。带教老师主持讨论，由各组学生代表展示小组研究结果，解答典型病例中涉及的相关问题。相同观点不再重复，重点讨论存在争议的相关问题，带教老师可启发和引导学生理论联系实际。以病例为中心，以学习小组为单位，在学生掌握相应知识后，开展病例分析，由学生设计治疗方案。再根据本科生中医内科学实践教学大纲，按照望闻问切四诊、类证鉴别、理法方药、随症加减、变证兼证转归预后等方面，进行LBL教材准备对学生进行系统讲解。

1.3 教学结果的评价本研究评价由3 部分组成，分别是考试成绩、学生教学方法满意度、学生学习情况的教师反馈。教学结果与既往学生成绩进行纵向比较。

考试成绩：包括理论考试和临床技能操作考试成绩，均根据学生的考核结果进行判断，均按100 分制，分数越高意味着理论知识和临床技能掌握越好。

学生教学方法满意度：以不记名问卷形式调查学生对2 种教学法的认同情况（统一发放、当场收回、100%有效回收）。问卷包括是否增强学习兴趣、是否培养科学的推理能力、是否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床和是否引导发散思维6 个方面，按照“满意”和“不满意”进行评价。

学生学习情况的教师反馈：对各个学生学习情况进行反馈，包括对于学习的兴趣、是否具有科学的推理能力、能否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床、是否引导发散思维6 个方面，按照“满意”和“不满意”进行评价。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生考试成绩比较观察组理论考试成绩、临床技能操作成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组中医内科实践学习学生考试成绩比较（± s，分）

表1 2组中医内科实践学习学生考试成绩比较（± s，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别观察组对照组临床技能操作成绩92.33±3.631）84.18±2.53人数25 25理论成绩87.33±4.521）82.43±5.12

2.2 2 组学生教学方法满意度比较观察组学生的各项教学方法满意度明显高于对照组，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组中医内科实践学习学生教学方法满意度比较[名（%）]

2.3 2 组学生学习情况的教师反馈比较教师对观察组学生学习情况的各项满意度明显高于对照组，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组学生学习情况的教师反馈比较 [名（%）]

3 讨论

以授课为基础的教学模式（LBL），其课堂教学一般按照教材先后顺序讲解，按照概念、病因病机、辨证论治、临床进展等循序渐进展开。这种模式以教材和教师为中心，在讲授中把知识和结论直接灌输给学生，优点在于能够在短时间内系统传授知识，便于学生记忆。但在单纯的LBL 教学过程中，学生较为被动，参与度较低，对知识的理解程度不够深入，无法与临床过程相互结合，没有解决临床问题的综合能力，阻碍了自身的创造力，也阻碍了教师教育的创造性和机动空间。此外，传统的讲授方法不够直观，只能靠学生的主观想象，尤其是中医中的望、闻、问、切，仅依靠图片和语言是无法满足教学要求的。传统的教学方法，教师的教学水平和学生的学习方法更为重要。CBL 教学的特点是根据教学目标选择临床案例，以学生为主体，以教师为主导，让学生分组分析、思考、讨论，提高学生分析问题、解决问题的能力［5-8］。所以目前一般是先进行LBL 教学，后进行CBL 教学，让学生有一定的知识基础后再进行具体问题具体分析。

医学是一门比较特殊的学科，不光需要学生有扎实的基本功，还需要学生能更好地将所学的知识运用于临床中。医学的枯燥很多时候在于学生不理解所学知识，死记硬背确实很难让学生提高兴趣，导致学习效率极低。同样是在课堂传授知识，正常教学顺序是将案例作为思考题留到最后。本研究中将案例为基础的学习置于讲课之前，让学生带着问题去临床实习、观摩，再带着疑惑进行课堂学习。学生既能提高学习兴趣，又能在学习知识的同时解决心中的疑惑，真正带着兴趣去学习，大大提高了学习效率。兴趣是学习的动力，兴趣是最好的老师。教师先提出问题，让学生对其进行一定的思考之后，再更好地对相关的基础知识进行讲解，使学生更加直观地进行学习，也能更好地激发学生的学习兴趣和热情。带着问题去学习，才能带来最大的收获；带着问题去学习，才能知道自己的不足，在临床中直观地进行观摩，更方便记忆和掌握。学习知识是为了解决临床问题，而不是机械枯燥地学习技术，“学而不知其所以然”。因此，将CBL和LBL 相互结合，并且将顺序有序地交换，使学生在临床实践中找到问题，而后再进行相应的基础学习，“学而知其所以然”；提高教育的互动性，使教育摆脱被动灌输的限制并增加亲和力，以此提高学生参与积极性。

本研究结果显示，观察组的理论考试成绩、临床技能操作成绩均高于对照组（P＜0.05）；在学生教学方法满意度评价方面，是否增强学习兴趣、是否培养科学的推理能力、是否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床、是否引导发散思维6 点比较，观察组满意度明显高于对照组（P＜0.01）；在教师反馈方面，是否增强学习的兴趣、是否具有科学的推理能力、能否加强分析解决问题的能力、是否增强对知识的理解与掌握、是否有助于基础联系临床、是否引导发散思维6 点比较，观察组满意度亦明显高于对照组（P＜0.01）。因此证明，CBL、LBL 教学顺序的改变，使学生中医内科学理论知识进一步巩固、临床技能强化突出，能促进学生积极主动思考；缩短了中医内科教学过程中基础理论与临床实践的距离，培养、激发了学生的学习兴趣；从临床技能实际出发，更适合中医内科实践教学本科学生群体特色，使其临床技能得到了提升。

综上，内科实践教学中CBL、LBL 教学顺序改变后，相比传统LBL 教学法具明显的优势，可为以后内科实践教学提供参考。将课堂重点融入CBL 教学法中的案例，在系统讲授之前，学生已经进行了独立的思考；学生在自学、查阅文献等充分预习之后，带着已经获取的知识和疑惑进行学习，可以更好地独立思考和解决问题，对于其后期的学习也非常重要。