翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的研究进展

龚婉扬 许 昱

近年来,变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)的患病率呈逐年增加趋势,已引起全球多领域的广泛关注和高度重视。据统计,全球已有10%～40%、超过4亿人口罹患变应性鼻炎[1～3]。AR的发作严重影响患者的生活质量,并对人们的工作、学习、社交等造成极大影响。据文献报道,除直接的医疗相关费用外,变应性鼻炎造成的间接经济损失近年来已超过哮喘,给社会造成了巨大的负担[4,5]。

内镜下翼管神经切断术(vidian neurectomy,VN)作为AR的外科治疗手段,在难以控制的重度持续性变应性鼻炎的治疗中起到了重要的辅助作用。近年来,随着翼管周围精细解剖的深入及相关内镜技术等的发展,VN越来越多被应用于临床,相关的追踪报道也越来越多。本文就近年来的研究,归纳总结了VN治疗变应性鼻炎的机制、进展、疗效及并发症情况。

一、变应性鼻炎及其发病机制

变应性鼻炎是个体接触变应原后由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)介导的炎性介质释放、多种细胞因子共同参与的鼻黏膜慢性非感染性炎性反应性疾病,以鼻痒、喷嚏、鼻漏、鼻塞为主要症状[5]。

变应性鼻炎的发生与环境、个体的遗传背景、免疫状态等均有关[6]。其主要的免疫学机制为Ι型超敏反应,当机体初次接触变应原后,鼻黏膜局部的多种免疫细胞活化,炎性细胞因子释放,产生特异性IgE,特异性IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面受体结合,形成致敏状态。当抗原再次入体时,迅速与上述致敏细胞结合,促使其发生脱颗粒,释放组胺、白三烯等,这些炎性细胞因子兴奋副交感神经,引起血管扩张及腺体分泌,导致鼻黏膜局部的炎性症状,同时抗原可促进记忆性浆细胞增殖分泌,炎性介质可激活局部内皮细胞等,并趋化Th2细胞和嗜酸性粒细胞等,从而进一步加重局部炎性反应,导致组织水肿,加重鼻塞、流涕等症状[1,2,7,8]。

近年来,随着对AR研究的深入,越来越多的研究提出变应性鼻炎的神经——免疫机制。不仅局部炎性兴奋副交感神经末梢可引起不适症状,鼻腔黏膜的神经末梢释放的神经介质如血管活性肠肽(vasoacctine intrestinal peptide,VIP)、P物质等,亦对局部的血管舒缩及腺体分泌具有至关重要的调节作用[9]。同时,神经中枢接收感觉神经传输的信号后可引起中枢致敏,进一步通过传出神经释放神经肽类物质,从而加剧局部炎性反应,形成局部-中枢-局部的循环[10]。变应性鼻炎的症状均有神经反射的参与,神经机制与免疫机制相互作用,共同促进了变应性鼻炎的发生。

2022版《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》中,AR的治疗原则为“防治结合,四位一体”,药物治疗和免疫治疗为指南推荐的一线治疗,但部分患者由于各种原因,药物治疗和免疫治疗后症状仍难以控制,临床上称为难治性变应性鼻炎[11]。针对这部分患者,指南提出可将外科治疗作为AR的辅助治疗,而内镜下翼管神经切断术是的重要手术方式。

二、翼管神经切断术治疗变应性鼻炎的机制及发展历史

翼管神经(vidian nerve)由岩浅大神经的副交感神经纤维和来源于岩深神经的交感神经纤维共同组成,经蝶腭神经节换元后发出节后纤维分布到鼻腔。研究表明,翼管神经受电刺激后,局部鼻黏膜血管阻力减小,血管剧烈舒张,局部微循环障碍导致细胞间水肿,鼻腔容积减小,鼻黏膜肿胀,腺体分泌亢进,与鼻炎发作时局部的鼻塞、鼻漏等症状相吻合;而当切断翼管神经后,鼻腔局部可检测的组胺、肝素、5-羟色胺等炎性介质减少,鼻黏膜内小动脉、小静脉恢复正常,微循环改善,黏膜容积缩小,腺体分泌亦可逐渐恢复正常[12～14]。同时,还有研究发现,翼管神经切断术后患者下鼻甲及鼻中隔黏膜中的血流量显著下降[15]。

因此,针对顽固性持续性变应性鼻炎,在药物保守治疗效果不佳的情况下,《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年,修订版)》[6]推荐将翼管神经切断术作为一种重要的外科治疗手段。翼管神经切断术最早由Golding Wood等提出,用于治疗血管运动性鼻炎。受限于手术器械、解剖研究不足等原因,早期的翼管神经切断术因手术创伤大、术野暴露困难、并发症多等原因未能广泛推广[11]。近年来,随着内镜技术和术中导航技术的发展,以及对翼管周围精细解剖探索的深入,翼管神经阻断术不断改进,并发症发生率减少,逐渐重新应用于临床。

同时,为防止翼管神经切除术的损伤,缓解患者的鼻部症状,少数研究者采用局部射频和(或)局部注射的方式,阻断翼管神经的传导功能,称为翼管神经阻滞。该术式经鼻入路,局部定位翼管神经所在解剖部位,射频阻滞或注射利多卡因+地塞米松混合液。但该法亦受限于翼管定位困难等原因,未普及推广,鲜见长期的追踪报道,疗效的判断缺乏更多临床循证的证据[16～18]。

三、翼管神经切断术的入路及解剖基础

翼管位于蝶骨大翼根部内侧,前后沟通翼腭窝与破裂孔,是一对细窄骨性通道,多自后外上向前内下略微倾斜,呈沙漏状或前窄后宽的不规则喇叭状,左右可不对称,其前口开口于翼腭窝后内侧壁、蝶骨翼突根部,位于圆孔前口的内下方,后口通破裂孔前外侧,与颅内沟通[19～21]。根据翼管与蝶窦的相对位置关系,可将翼管分为3型:Ⅰ型:翼管完全位于蝶窦内;Ⅱ型:翼管位于蝶窦底或部分突入蝶窦;Ⅲ型:翼管完全植入蝶骨体内。翼管神经由岩浅大神经及岩深神经的神经纤维汇合而成,经破裂孔出颅后通过翼管,在翼管中与同名的翼管动脉伴行,后于翼管前口经翼腭神经节换元,发出节后纤维形成各分支,鼻后神经丛支配鼻腔黏膜,泪腺神经支配泪腺,咽支支配鼻咽部黏膜,最终移行为腭大神经,支配上腭的黏膜[20,21]。

传统的翼管神经切断术有经上颌窦、经腭、经鼻中隔等入路,随着内镜技术的发展均已逐渐被废用。鼻内镜下翼管神经切除术常用的入路主要为经中鼻道翼管神经切除和经蝶窦翼管神经切除。经中鼻道入路的手术方式为沿中鼻甲后端附着缘上方切口,分离骨膜直至蝶腭孔后缘,进入翼腭窝,于翼管前口处分离并切断翼管神经[22,23]。经蝶窦入路则是根据前述翼管分型确认手术方式,其中Ⅰ型和Ⅱ型的患者术中直接在内镜下开放蝶窦,于窦腔内辨认翼管并切除翼管神经,Ⅲ型翼管神经的患者则需在术中磨除部分颚骨蝶状突起,必要时可能还需同时切除后筛的部分骨质,暴露翼腭窝以辨认和切除翼管神经[24,25]。另外,近年来有研究提出内镜下高选择性翼管神经切除术,手术经中鼻甲入路,暴露蝶腭孔,分离翼管神经的分支及其伴行血管,仅切断支配鼻腔黏膜的鼻后神经丛和翼管神经的咽支[24,26]。

四、内镜下翼管神经阻断术的疗效

根据已有报道,翼管神经切断术具有显著的近期和远期临床效果。在2011年的一项针对难治性变应性鼻炎患者的短期研究中,翼管神经切断术在术后6个月内显著改善了患者的打喷嚏、流涕症状,且患者术后的疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分均显著低于术前[27]。针对翼管神经切断术临床疗效的系统评价分析结果亦显示,翼管神经切断术治疗重度变应性鼻炎有效率优于药物保守治疗,可有效降低患者的鼻结膜炎生活质量测评表(rhinoconjunctivitis quality of life question naire,RQLQ)及VAS评分,改善患者生存质量,减轻鼻部自觉症状[28]。谭国林等[23]开展的一项随访长达3～6年的临床研究证实了鼻内镜下翼管神经切断术有效改善了中重度持续性过敏性鼻炎患者的远期预后。接受翼管神经切断术的患者在术后1年及术后3年的RQLQ评分及VAS评分显著低于术前,且较仅接受部分下鼻甲切除术和(或)鼻中隔成形术的患者具有更高的有效率;随访期结束时患者的主观疗效评价显著有效率及一般有效率分别为64.7%和24.7%,远优于药物保守治疗组的1.5%和17.6%,亦较鼻中隔成形术和(或)部分下鼻甲手术组的6.5%和41.3%更高。

国内另一项研究证明了单侧翼管神经阻断的患者术后可双侧获益,单侧翼管神经阻断的患者术后6个月至2年的随访期内,RQLQ评分及VAS评分均显著低于鼻中隔成形术及下鼻甲成形术组[29]。其他对比单侧翼管神经切除患者手术前后VAS评分及用药的研究亦证实了单侧翼管神经切除可在长达3年的随访期内有效降低患者的VAS评分,改善生存质量,并有望辅助AR合并哮喘患者的临床控制[30,31]。在针对变应性鼻炎合并哮喘患者的预后观察中,翼管神经切断术可有效改善AR相关的症状及患者生活质量,并可显著改善AR与哮喘共病的关系、减少患者哮喘用药[32]。

五、内镜下翼管神经阻断治疗的并发症

不同程度的眼干是常见的并发症,发生率为20%～40%,可能的发生机制多为手术切断翼管神经主干,导致其分支泪腺神经无法正常调节泪腺的分泌功能。临床上干眼症根据疾病严重程度常可分为轻度、中度和重度干眼,轻度眼干通常以人工泪液作为常规治疗,随着干眼症状的加重,可辅以乳液、凝胶及软膏类药物的使用[33]。所见报道由翼管神经切断术后的的眼干均为轻度眼干,一般无需特殊治疗,仅少数患者需要接受透明质酸钠滴眼液治疗,但大多数患者可在术后1～6个月内自主恢复或代偿[22,23,25,32]。

2016年开展的一项研究报道了偶发的术后干眼持续存在的病例,但该患者的评估未达到干眼症的诊断标准[34]。翼管神经切除后的鼻腔干燥同样常见报道,这可能是由于神经阻断后局部鼻黏膜的腺体分泌减少[23]。但鼻干的症状亦可自主代偿,未见术后进展为萎缩性鼻炎的报道。上唇/腭部麻木也是常见的并发症之一,发生率为3%～10%,此症状多由于损伤了翼管神经支配硬腭黏膜的腭大神经功能所致,可给予患者维生素B口服治疗,但症状多可于1年内自行消失[22,23,25,32]。术后出血在鼻内镜下翼管神经切断术的报道中可见,亦属于常见的短期术后并发症,多于术后1周内出现,亦偶见报道超过术后1周后发生的鼻出血称为迟发性出血,与术后初期的创面渗血相区分[35,36]。术后鼻腔出血经鼻腔填塞后均可自行止血,前鼻孔填塞后仍存在活动性出血的,可予以经后鼻孔栓塞、鼻内镜下电凝止血、鼻内镜下蝶腭动脉电凝等方式止血[25]。其余的相关并发症在文献报道中少见,偶有泪液分泌障碍、溢泪、咽痛、术后粘连、鼻腔异味等[26]。未见视力丧失、术后大出血、动眼神经损伤、展神经损伤等严重并发症的案例报道。

六、改良术式

由于翼管神经阻断术后泪腺支配的神经缺如,造成术后眼干、无泪等症状,而腭大神经的离断导致患者术后腭部麻木,影响了部分患者的生活质量,近年有专家提出高选择性翼管神经阻断术,即仅切除蝶腭神经节后发出的鼻后神经丛及咽支,以保护翼管神经的分支泪腺神经及腭大神经的功能。此术式在保留神经主干的基础上将翼管神经分支切断,缓解患者鼻部症状的同时,保留主干神经的生理作用,也最大程度保留了患者的泪液分泌功能,对术后患者的远期生活质量提高具有重要意义[7,26.37]。Ogawa等[14]研究显示,鼻后神经切断同样有效改善了AR患者的打喷嚏、鼻塞、流涕等症状,且患者均未出现眼干症状。

一项长达1年的随访研究同样证明了选择性翼管神经切除能显著改善患者的流涕、打喷嚏症状而不发生干眼[7]。2020年Yan等[26]分别观察了高选择性翼管神经阻断治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉合并中-重度AR术后6个月、1年及2年的疗效,在鼻息肉切除、鼻中隔重建和下鼻甲黏膜下消融术的基础上进行了选择性翼管神经阻断术的患者,VAS、Lund-Kennedy、Lund-Mackay评分均较未行翼管神经阻断的对照组更低,且包括鼻塞、鼻漏、打喷嚏的VAS评分各单项均较术前显著降低,实验组随访结束时的整体有效率可达94.6%,亦显著高于对照。手术患者中没有出现泪液分泌障碍或萎缩性鼻炎。另有短期研究表明,选择性翼管神经切断组鼻炎患者流清涕和鼻塞的临床症状评分改善明显优于筛前神经切断组,但对鼻痒和打喷嚏的临床症状评分改善效果不及筛前神经阻断[38]。

七、展 望

内镜下翼管神经切断术作为AR 的辅助治疗手段,在治疗难以控制的中、重度持续性变应性鼻炎的治疗中亦起到了关键性的作用。临床医生在进行临床决策时,应该充分评估患者的疾病情况,结合患者诉求,严格掌握手术适应症,帮助患者从治疗中获益。

多项研究表明,鼻内镜下翼管神经切断术治疗难治性变应性鼻炎的有效率高,可有效改善患者生活质量及鼻部症状,但眼干、腭部麻木等并发症较常见,一定程度上影响了患者术后的生活。近年来提出的选择性翼管神经阻断术有望避免上述并发症的出现,但其临床疗效及安全性仍有待于开展更多临床研究予以进一步证实。单侧翼管神经切除治疗变应性鼻炎有效的研究报道,亦为AR的外科治疗提供了新的思路及方向。

近年来影像导航的发展迅速,术中导航技术与内镜技术的发展和结合亦突飞猛进,这些都为变应性鼻炎的外科治疗提供了更多的可能性。随着精准医疗时代的到来,未来的翼管神经阻断术也可能实现个体化治疗,结合患者自身解剖变异和病情,为不同患者制订个性化的手术方案。