血清和胆汁CA72-4对良恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断价值

陈泽宇 陈煜杉 李晨辉 郭 磊 刘新飞 邱丽雯 林 晖▲

1.福建医科大学附属福州市第一医院消化内镜室，福建福州 350001；2.福建医科大学附属福州市第一医院消化内科，福建福州 350001

恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是一种由于恶性肿瘤侵犯或压迫胆道而导致的黄疸症状，临床上表现为血清胆红素升高、皮肤和巩膜黄染、皮肤瘙痒，甚至胆道感染等。因其早期症状不具有特异性，不易与其他消化系统疾病相鉴别。且由于肝胆胰解剖结构复杂、肿瘤生长特点，无创的影像学检查鉴别困难，临床上容易误诊。当患者以黄疸为首发症状就诊时，疾病常已无法彻底切除，只能通过内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮经肝穿刺胆管置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等方法减轻胆道梗阻，或是通过对症治疗、姑息治疗等方法帮助患者减轻症状，提高生存质量[1-2]。因此，对梗阻性黄疸的良恶性进行早期鉴别十分重要。尽管现有一些血清生物标志物对于良恶性胆道梗阻的区分有一定帮助，但存在特异度与敏感度均不尽如人意的情况[3-4]。为了进一步提高早期诊断率，亟须寻找一种敏感度和特异度均较高的理想生物标志物来鉴别良恶性梗阻性黄疸。胆汁作为直接接触胆管上皮及肿瘤的标本，其中蕴藏的生物标志物往往不同于血清标本，有助于辅助鉴别胆道恶性梗阻[5]。本研究通过对患者血清及胆汁CA72-4检测，旨在探讨其鉴别恶性梗阻性黄疸的诊断效能，并进一步了解胆汁肿瘤标志物在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过福建医科大学附属福州市第一医院（本院）医学伦理委员会审查和批准（院伦理202106013）。收集2020年6月1日至2022年6月1日因梗阻性黄疸就诊本院，同意经ERCP检查或治疗的患者共441例。最终纳入67例患者，根据病理结果分为良性组和恶性组。

纳入标准：①年龄＞18岁；②胆道梗阻经典型的临床症状和/或影像学及实验室检查证实；③本次住院期间的血清及胆汁肿瘤标志物数据完整。排除标准：①合并严重疾病（心脑血管、肺、肾脏）及其他不适合ERCP的患者；②随访期间诊断不明、资料不全、不能配合本研究患者；③排除肝细胞癌、结直肠癌、胃癌、其他非消化道来源的胆道转移瘤。恶性组（恶性梗阻性黄疸组）纳入标准：①经胆道细胞刷检证实或已经明确的恶性肿瘤；②术前的病史、影像学资料疑诊为MOJ，ERCP胆道刷检无法证实恶性肿瘤，但在后期诊疗或随访过程中，影像学或病理学有恶性肿瘤证据者；③术前影像学资料考虑为良性梗阻性黄疸，ERCP造影中疑诊恶性肿瘤，并经胆道刷检见异型细胞，在后期诊疗及随访过程中，影像学或病理学有恶性肿瘤证据者。良性组（良性梗阻性黄疸组）纳入标准：术前结合病史、影像学资料考虑良性梗阻性黄疸（如胆管结石、良性胆道狭窄等），在后期至少6个月诊疗过程及随访过程中无疑诊恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 器械与耗材 日本Olympus公司TJF260V电子十二指肠镜及十二指肠镜活检钳、美国COOK公司三腔乳头切开刀、黄斑马导丝、球囊扩张导管柱状扩张球囊、DLB-35-1.5-S胆管细胞刷、取石网篮、鼻胆引流管等。

1.2.2 梗阻性黄疸的判断[4]①肝功能检查中血清总胆红素（total bilirubin，TB）升高，以直接胆红素（direct bilirubin，DB）升高为主，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷 酰 转 肽 酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）明显升高，尿液检查中尿胆红素阳性；②影像学检查可见肝外胆管扩张、胆囊增大，或肝内二、三级胆管扩张等影像。

1.2.3 标本采集及肿瘤标志物的检测 ①血清标本：ERCP手术前空腹采血，检测血清CA72-4、TB、DB、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸氨基转移（alanine transaminase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移（aspartate aminotransferase，AST）、GGT、ALP、乳 酸 脱 氢 酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血糖（blood glucose，Glu）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），完成影像学检查以及ERCP必要的相关检查，记录患者基本信息。DB、TB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、Glu检测采用贝克曼AU5821全自动生化分析仪检测与其配套的试剂进行。CRP检测采用迈瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析仪与其配套的试剂进行。②胆汁标本：在十二指肠镜直视下，用导丝插管或用切开刀选择性胆管深插管，造影剂注入前取5～10 ml胆汁，术中胆汁标本保存于-80℃冷藏待用。

1.2.4 胆道细胞刷检方法 有怀疑MOJ或原因不明胆道狭窄患者行ERCP胆道刷检。插管成功后，留置胆管导丝，在X线监视下沿斑马导丝将细胞刷送入病灶段，将细胞刷伸出后在病灶处反复擦拭10次，再分别以传统细胞学、液基细胞学方法将刷取物制备标本。

1.2.5 CA72-4测定 采用电化学发光法，应用罗氏仪器测定胆汁及血清CA72-4的浓度，血清CA72-4参考值为6.9 U/ml。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。应用logistic回归分析比较肿瘤标志物水平对胆道恶性梗阻的预测价值，计算受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）及曲线下面积分析（area under curve，AUC）计算出最大约登指数、预测胆道恶性梗阻的最佳临界值（敏感度、特异度）。通过散点图及Spearman相关分析判断肿瘤标志物与总胆红素间的相关程度。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

最终纳入67例患者进入本研究，恶性组30例（包括胆管癌13例、胰腺癌6例、肝门部胆管癌4例、壶腹部周围癌5例，胆囊癌1例，胆管乳头状黏液瘤1例）；良性组37例（包括胆管结石36例和化脓性胆管炎1例）。两组患者的年龄、性别、合并症、CRP比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）（表1）。两组患者TB、DB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、Glu结果比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组生化指标比较

2.2 两组患者胆汁及血清CA72-4浓度测定结果比较

肿瘤标志物CA72-4在胆汁中水平明显高于血清，差异有统计学意义（P＜ 0.05），同时恶性组胆汁及血清中CA72-4水平高于良性组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者胆汁及血清CA72-4浓度测定结果比较[U/ml，M（P25，P75]

ROC曲线显示血清、胆汁CA72-4的AUC为0.737、0.851（图1）。由Oddi指数得出血清、胆汁CA72-4诊断恶性梗阻性黄疸的最佳临界值为1.84、7.10 U/ml。血清和胆汁CA72-4的敏感度、特异度，见表4。

图1 血清、胆汁CA72-4诊断恶性梗阻性黄疸的ROC曲线

表4 胆汁及血清CA72-4区分恶性梗阻性黄疸的诊断价值

2.3 血清和胆汁CA72-4和总胆红素的关系

两组患者中血清和胆汁CA72-4与总胆红素均无相关性，见图2。

图2 血清和胆汁CA72-4和总胆红素的关系

3 讨论

胆胰恶性肿瘤在现有的诊断方法下难以早期发现，其患者多在出现梗阻性黄疸等症状后才被确诊，此时疾病常已进展至中、晚期[6]。其预后极差，尽管手术是唯一根治的手段，但大多数患者就诊时已失去手术机会，需要行姑息引流术[7]。目前主要依靠影像学技术进行临床诊断，如B超、CT、MRI等。影像学技术虽然可以对病变处进行准确定位，但对病因和性质难以鉴别，特别是在肿瘤早期，因影像学很难能有阳性发现容易漏诊。本研究恶性组包括胆管癌13例、胰腺癌6例、壶腹部周围癌5例、肝门部胆管癌4例、胆囊癌1例和胆管乳头状黏液瘤1例，发现时均已至中晚期。同时，本研究中患者的常规生化指标TB、DB、Alb、ALT、AST、GGT、ALP、LDH等结果在两组中差异均无统计学意义（P＞ 0.05），也证明一般实验室检查难以早期发现恶性肿瘤。

良恶性梗阻性黄疸的诊疗常涉及ERCP[8]。在ERCP无法获得有效的病理组织（如病灶位于胆总管上段）或细胞刷检假阴性时，可以通过ERCP收集胆汁标本来辅助诊断，且因为取材方便，不会增加并发症的风险；而当患者无法行ERCP或者经内镜鼻胆管引流术时，也可以通过PTCD的手段来获取胆汁标本，以辅助判断胆道梗阻的性质，可以为临床后续治疗方案的制订指引方向，并进行预后的评估[9]。

CA72-4有多种抗原表位，是一种大分子量的类黏蛋白分子，分子量＞106。CA72-4表达于胎儿组织而不表达于成人组织，与其他肿瘤标志物相比，CA72-4的一大优点是其在良性疾病中很少升高，临床主要用于胃癌、卵巢癌及结直肠癌的诊断[10]。因本研究据排除标准排除了胃癌伴胆管转移的病例，避免了胃癌对于本试验检测血清及胆汁CA72-4的干扰。本研究结果显示，血清和胆汁CA72-4在鉴别诊断良恶性梗阻性黄疸疾病时均有价值，且胆汁CA72-4诊断效能优于血清CA72-4，与既往研究相符[11-12]。根据ROC曲线得出血清、胆汁CA72-4诊断恶性梗阻性黄疸的最佳临界值为1.84、7.10 U/ml。

本研究结果显示，胆汁CA72-4在良性组及恶性组中均比血清CA72-4高，可能与恶性肿瘤产生CA72-4并分泌到胆汁中有关。考虑到引起MOJ的肿瘤处在胆胰管交通环境中，其中的胆汁酸盐对细胞膜有较强的破坏作用，加上癌细胞自身凋亡频繁的分子生物特点，一些肿瘤相关蛋白会在肿瘤细胞在生长、代谢过程中不断地脱落或分泌到胆汁中，更易被检测出来[13]。许多人体胆汁的代谢物图谱研究表明，胆汁可用于评估肝胰胆管肿瘤性疾病[14]。由于胆汁和胆管上皮或胆管肿瘤直接接触，其中可能蕴含更多的脱落上皮及肿瘤代谢产物，所以胆汁用于诊断MOJ理论上比血清更有优势。本研究中胆汁CA72-4在敏感度、特异度方面均更优于血清CA72-4。胆汁成分的研究可能为研究肝胰胆管疾病的生物标志物提供有价值的线索，而检测胆汁内肿瘤标志物在鉴别良恶性肿瘤中可能是一种更优的生物标志物。

由于良恶性梗阻性黄疸均伴随着胆红素的升高，本研究结果显示，二者与胆红素浓度无相关性。既往有文献发现血清CA199受胆红素影响，在鉴别MOJ时需要调整截断值以提高诊断效能[15]。与之相比CA72-4不受胆红素影响，在鉴别MOJ时能得到更客观的结果。

本研究为回顾性研究，收集的样本量较少，未对MOJ病例进行组间比较。但本研究关注原发性肝癌、胃癌以及其他非消化道胆道转移癌可能对于肿瘤标志物的诊断效能的影响，并排除了相关病例；发现CA72-4对鉴别良恶性梗阻性黄疸有重要作用，且胆汁CA72-4优于血清CA72-4；并且分析了CA72-4与总胆红素之间的关系。未来仍需要更严谨、大样本量的临床研究加以证实和补充。

综上所述，血清和胆汁CA72-4检测可以作为判断良恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断方法，其中胆汁CA72-4诊断效能优于血清CA72-4。胆汁作为一种蕴含丰富生物信息的体液，有望未来进行进一步的研究探索，以发现兼具高敏感度和高特异度的理想生物标志物。