高危型HPV 分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 在宫颈癌筛查中的意义

叶永生 徐燕 孙君华 倪鸣

宫颈癌发病率高居女性生殖系统恶性肿瘤之首，是危害女性生命健康的重要疾病类型，至医疗条件发达今天，外科手术仍是治疗宫颈癌的有效手段，因此早期筛查意义重大［1］。研究［2］表明，高危型人乳头瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染与宫颈癌发生有关，使得高危型HPV 检测可作为宫颈癌的一项筛查技术，但单纯依赖高危型HPV 检测存在准确度低的不足。丙酮酸激酶M2 型（Pyruvate kinase M2，PKM2）在甲状腺癌、肝癌等恶性肿瘤组织中水平升高，有助于疾病的诊断，但在宫颈癌筛查中价值尚未阐明［3］。信号传导与转录激活因子3（Signal Transducer and Activator of Transcription 3，Stat3）是近年来癌症领域研究的热点靶点之一，体外试验［4］表明，Stat3 抑制剂能降低Stat3 蛋白水平，促进卵巢癌细胞凋亡。本研究探讨高危型HPV分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 在宫颈癌筛查中的意义，旨在为临床快速、初步筛查宫颈癌提供参考，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2021 年1 月406 例在河南省南阳市中心医院接受宫颈癌筛查者作为研究对象。纳入标准：①在本院妇科接受宫颈癌筛查者；②无子宫切除术史；③临床资料完整；④年龄≥18岁；⑤宫颈癌患者均符合《宫颈癌及癌前病变病理诊断规范》［1］诊断标准。排除标准：①妊娠期者；②有盆腔放疗史者；③入组前1 周内有阴道用药史者；④既往有明确宫颈癌或癌前病变史者。全部对象均签署书面知情同意书，本研究内容获河南省南阳市中心医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

收集受检者年龄、体质量指数、家族性妇科肿瘤史、除配偶/男朋友外性关系对象数量、生育史、性生活年限、婚姻状况、文化程度、阴道清洁度、高危型HPV 分型、液基细胞学检测结果、宫颈分泌物PKM2、Stat3 资料，其中高危型HPV 分型包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68，任一分型阳性即为阳性；液基细胞学结果按照2001年国际癌症协会推荐的宫颈/阴道细胞学诊断报告［5］，包括未见上皮内病变及癌变、非典型鳞状细胞、鳞状上皮内低度病变、鳞状上皮内高度病变、鳞状细胞癌、非典型腺细胞和腺癌，若结果报告为非典型鳞状细胞及以上，则电话通知受检者来院接受阴道镜下宫颈活检术，结果分为正常、宫颈上皮内瘤变Ⅰ级、宫颈上皮内瘤变Ⅱ级、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级、宫颈癌，根据病理结果［6］分为宫颈癌组、非宫颈癌组，对两组上述临床资料进行对比分析。

宫颈刷采集标本，置入无菌玻璃管中，使用广东凯普生物科技有限公司生产HPV 分型基因芯片试剂和实时荧光定量聚合酶链法检测HPV⁃DNA；以同样方式以专用毛刷取标本后置入保存液瓶底，使毛刷充分、全部散开，使用美国BD 公司试剂盒及化学发光法检测PKM2、Stat3 水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit 检验，将经单因素分析P＜0.05 的变量纳入Logistic 回归进行多因素分析，采用受试者工作特征曲线（Receiv⁃er operating characteristic，ROC）及ROC 下面积（Area under the curve，AUC）分析高危型HPV 分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 筛查宫颈癌的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

406 例接受宫颈癌筛查者，病理结果正常208例（51.23%），宫颈上皮内瘤变Ⅰ级22 例（5.42%），宫颈上皮内瘤变Ⅱ级21 例（5.17%），宫颈上皮内瘤变Ⅲ级19 例（4.68%），宫颈癌136 例（4.52%）。

2.2 单因素分析

年龄、体质量指数、生育史、性生活年限、婚姻状况、文化程度与宫颈癌的发生无关（P＞0.05）；家族性妇科肿瘤史、除配偶/男朋友外性关系对象数量、阴道清洁度、高危型HPV 分型情况、PKM2、Stat3 与宫颈癌的发生有关（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析［（），n（%）］Table 1 Univariate analysis［（），n（%）］

表1 单因素分析［（），n（%）］Table 1 Univariate analysis［（），n（%）］

2.3 多因素Logistic 回归方程分析

以是否发生宫颈癌为因变量（未发生为0，发生为1），单因素分析中P＜0.05 的因素（家族性妇科肿瘤史、除配偶/男朋友外性关系对象数量、阴道清洁度、高危型HPV 分型情况、PKM2、Stat3）作为自变量，进行多因素Logistic 回归方程分析，结果显示，将家族性妇科肿瘤史、除配偶/男朋友外性关系对象数量、阴道清洁度控制后，高危型HPV 分型阳性、PKM2≥两组均值、Stat3≥两组均值是宫颈癌发生的相关独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素Logistic 回归方程分析Table 2 Analysis of multi⁃factor Logistic regression equation

2.4 高危型HPV 分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 的筛查价值

以宫颈癌组为阳性样本，以非宫颈癌组为阴性样本，绘制各指标筛查宫颈癌的ROC 曲线，结果显示，高危型HPV 分型、宫颈分泌物PKM2、Stat3阳性筛查宫颈癌的AUC 为0.868、0.929、0.868；采用SPSS 软件的联合应用ROC 理论模式构建各指标联合筛查宫颈癌的ROC 模型，结果显示，高危型HPV 分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 筛查宫颈癌的AUC 最大，为0.957。见表3、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表3 高危型HPV 分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3 的筛查结果Table 3 Screening value of high⁃risk HPV typing combined with cervical secretions PKM2 and Stat3

3 讨论

准确地识别出高危人群，以便进行更好管理是宫颈癌筛查的重要目标。高危HPV 持续感染是宫颈癌的相关危险因素［7］。本研究显示，高危型HPV 阳性是宫颈癌发生的独立危险因素，与既往报道［8］一致。且在此基础上，本研究还进行了ROC 分析，结果显示，高危型HPV 感染筛查宫颈癌的敏感度为89.71%，特异度为84.07%，稍低于王鹏等［9］报道，一方面可能与纳入样本量不同有关，另一方面可能与纳入研究对象年龄分布不同有关，本研究受检者平均年龄接近50 岁，而王鹏等研究平均年龄为45 岁，考虑到偏年轻人群性生活活跃，可能导致了高危型HPV 感染检出率稍高，但研究结果均表明，对高危型HPV 进行检测能为宫颈癌的筛查提供一定的参考信息。

PKM2 定位于细胞质，是细胞糖酵解途径的关键酶，并可进入细胞核，在核内作为蛋白激酶广泛参与转录调控、蛋白修饰等过程［10］。蔡尚霞等［11］报道，宫颈正常者、宫颈炎、宫颈癌患者PKM2 逐渐升高，与宫颈癌发生有关，本研究观点与之相似，将家族性妇科肿瘤史、除配偶/男朋友外性关系对象数量、阴道清洁度控制后，PKM2≥两组均值是宫颈癌发生的相关独立危险因素，佐证了PKM2 具有作为宫颈癌筛查标志物的潜质。PKM2 能高效催化葡萄糖经由糖酵解生成乳酸和能量，大量糖酵解中间产物在细胞中持续累积后作用于核酸、蛋白质等，为快速生长增殖的癌细胞创造有利条件，且PKM2进入细胞核后，能通过组蛋白H1 磷酸化途径、独立于经典半胱氨酸蛋白酶细胞凋亡途径等发挥促进细胞增殖、抑制细胞凋亡作用，所以呈现出促癌因子作用［12］。当PKM2＞39.33U/mL 时，筛查宫颈癌的敏感度为94.85%，特异度为78.75%，具有一定临床参考价值。

Stat3基因定位于第17 号染色体（q21.1⁃q21.2），拥有保守的氨基酸末端、DNA 连接区、C⁃末端转录激活结构域等结构，功能丰富，可被多种生长因子、细胞因子等激活，参与细胞内重要信号的传递、靶基因转录等［13］。本研究显示，宫颈癌患者Stat3 高于非宫颈癌者，是宫颈癌发生的独立危险因素，可用于宫颈癌的初步筛查。HPV 感染、宫颈增生等可激活Stat3，将细胞外信号传递至细胞核，转录表达B 淋巴细胞瘤⁃2 等抗凋亡基因、G1/S⁃特异性周期蛋白⁃D1等促增殖基因、血管内皮生长因子等促血管新生因子，使细胞生存周期延长，增殖活性增强，从而发挥促癌因子作用［14］。

由于HPV感染后，机体免疫、宫颈局部微环境等发生复杂变化，并相互作用，不同患者表现出不同预后，因此单独检测高危型HPV 感染难以准确评估宫颈癌发生情况，需联合其他手段综合评估。本研究显示，高危型HPV分型联合宫颈分泌物PKM2、Stat3筛查宫颈癌AUC 高于任一单一指标，故联合检测三者能为临床提供更可靠的参考信息。基于以上分析，临床可从以下方面筛查宫颈癌的高危人群：①高危型HPV 分型阳性；②宫颈分泌物PKM2＞39.33 U/mL时；③宫颈分泌物Stat3＞0.07 ng/mL时，以准确识别宫颈癌高风险人群，最大程度改善患者预后。

综上，高危型HPV 分型阳性、宫颈分泌物PKM2＞39.33 U/mL、Stat3＞0.07 ng/mL 是宫颈癌相关独立危险因素，联合检测三者能为临床筛查宫颈癌高风险人群提供一定参考，以改善患者预后。