单中心维持性血液透析与腹膜透析患者生存率比较及影响因素*

张蓬杰 荀利如 丁通 鲍楠 段斌

(陕西省人民医院肾病血透中心,陕西 西安 710068)

终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)是原发性、继发性或遗传性肾脏疾病等导致的慢性肾功能不全的终末阶段,患者肾功能逐渐下降,对全身多个系统产生明显损害,病情严重会对患者生活质量和生命安全造成严重影响[1]。血液透析(Hemodialysis, HD)和腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)是ESRD的主要治疗方法,透析液通过透析膜或者腹膜进行毒素清除和体液交换体将血液中的代谢废物清除,从而有效维持延长患者生命[2]。随着医保政策的制定和透析技术的成熟,HD和PD在我国多数医院均已开展。选择何种透析方式不但会影响国家医疗相关政策的制定和治疗经费的支出,也会影响维持性透析患者的生存质量和生存率。既往相关研究[3-4]显示每年仍有20%的维持性透析患者死亡,尤其是老年患者,因为伴发多种基础疾病导致生存率更低。目前对于ESRD患者透析方式优劣性的定论,不同的研究结果可能与种族、医疗条件、治疗方案、经济发展水平等因素有关[5]。本研究回顾性分析了我院肾病血透中心2016年3月1日—2022年3月1日期间开始进行HD或PD治疗的ESRD患者的生存情况,并探讨不同治疗方式生存率的影响因素,为ESRD患者合理选择透析方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年3月1日—2022年3月1日期间在我院肾病血透中心诊断为ESRD并行HD或PD治疗,后期于我科长期进行随访治疗的患者156例,其中HD 87例(HD组),PD 69例(PD组)。纳入标准:①患者年龄>16岁且<80岁。②eGFR≤15 mL/min,符合尿毒症诊断。③HD或PD治疗超过3个月。④患者精神意识正常,沟通、交流无障碍。排除标准:①年龄<16或>80岁。②透析3个月内死亡或失访的患者。③急性肾损伤患者。④严重的心功能不全、肝功能衰竭、肺部感染、精神疾病患者。⑤随访期间更换透析方式的患者。本研究经我院伦理委员会批准,且患者本人及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 血液透析组:采用双重反渗水和标准碳酸氢盐透析治疗,透析机 (德国费森尤斯,型号:Fresenius4008B) 及18L透析器 [威高日机装(威海)透析机器有限公司,型号 REXEED15L],透析液和血流量分别是600 mL/min 和 200～260 mL/min,滤器为聚砜膜,透析面积1.4～1.6 m2,依据当地医保政策透析频次为2～3次/周,每次4 h。腹膜透析组:采用持续不卧床腹膜透析治疗(Continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)方式,美国Baxter公司的双涤纶套透析管装置,置入后进行间歇透析,在术后5 d 进行不卧床的持续透析,应用1.5%或2.5%乳酸盐腹膜透析液,1月后根据患者腹膜平衡试验及腹透超滤量制定透析方案,2 L/次,留腹4～6 h/次,3～5次/d。

1.3 观察指标 记录患者性别、年龄、体重、高血压、尿量、原发病、血红蛋白、白蛋白、N端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、甲状旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)、残余肾功能、血肌酐、血尿素氮,每3～5月检查一次,记录随访结果。标本化验采用:患者晨起空腹血样,我院医学检验中心希森美康全自动血液分析仪及罗氏COBAS-801罗氏全自动分析仪检测。对所有患者进行随访观察,终点事件为全因死亡。透析开始后3个月为随访开始时间,存活时间为开始随访至死亡的时间,随访截止时间为2022年3月1日,删失值定义为至2022年3月1日仍存活或失访患者,时间记录单位为月。记录随访两组患者生存情况、死亡人数以及死亡原因。

2 结果

2.1 患者临床资料 纳入患者男84例,女72例,平均年龄(50.10±17.51)岁,平均随访时间(26.50±12.66)月。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Statistical analysis and comparison of data between the two groups

2.2 生存分析结果 HD组和PD组中位生存时间分别为36.0月和42.0月。两组患者1、2、3、4、5年生存率情况,见表2。

表2 两组生存情况及比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of Survival rate between the two groups

2.3 两组生存率的比较结果 两组生存率Kaplan-Meier曲线分析,Log-rank检验结果显示两组患者生存率比较差异无统计学意义(χ2=0.049,P=0.826)。见图1。

图1 两组生存率Kaplan-Meier曲线分析Figure 1 Kaplan Meier curve analysis of survival rate in the two groups

2.4 Cox回归分析的结果 两组患者生存率的影响因素分析;以生存时间和结局为因变量,以性别、年龄、体重、高血压、尿量、原发病、血红蛋白、白蛋白、NT-proBNP、PTH、残余肾功能、血肌酐、血尿素氮为自变量。对两组患者的基本资料进行COX多因素回归分析,发现年龄、体重、高血压、NT-proBNP及PTH是患者生存率的影响因素。见表3。

表3 两组患者生存率的影响因素分析Table 3 Analysis of influencing factors on survival rate of the two groups of patients

2.5 HD组生存率影响因素分析 对HD组基本资料进行COX多因素回归分析,发现年龄、体重、高血压及血红蛋白含量是生存率的影响因素,见表4。

表4 HD患者生存率影响因素分析Table 4 Analysis of influencing factors on survival rate of HD patients

2.6 PD组生存率影响因素分析 对PD组患者的基本资料进行COX多因素回归分析,发现年龄、体重、尿量、血红蛋白含量及PTH是生存率的影响因素。见表5。

表5 PD患者生存率影响因素分析Table 5 Analysis of influencing factors on survival rate of PD patients

3 讨论

ESRD是慢性肾脏病发展的晚期阶段,是肾脏的泌尿功能、排毒功能以及内分泌功能下降而导致的一系列的临床综合表现[6]。目前主要的肾替代治疗有HD、PD和肾脏移植3种方法。但由于肾源及其它因素的影响,多数患者仍然不得不选择HD或者PD的治疗方式以维持生命[7]。

既往研究[8]表明,HD可以保持患者血流动力学稳定,因为其持续脱水和清除毒素机制有效维持容量平衡,减少透析患者高血压并发症,尤其适用于高血压及心血管功能不稳定的老龄患者。但因为多数腹透液中含有葡萄糖,患者易出现高血糖和高脂血症等代谢问题。并且,因HD持续引流出体外,导致患者蛋白质丢失,容易造成低蛋白血症及低钙、低钾的并发症,且每次交换腹透液时因为无菌操作不严格可能造成腹腔感染或腹膜炎[9-10]。相对于腹膜透析,血液透析具有清除毒素充分、快速、感染发生率低的优点[11]。但是血液透析需要有特殊的透析设备、水处理系统、治疗场地,且患者有良好的外周血管条件、成熟的透析通路以及专业护士的穿刺技术支持,且治疗后期多存在血管通路并发症及心血管系统并发症[12]。近几年来,随着医学技术的不断发展和医疗水平的提高,HD和PD在ESRD患者生存率方面均有提高,且并发症在不断减少。但是相对于其他疾病的预后,HD或PD治疗仍存在相对较高的病死率,故明确两种治疗方式生存率区别及相关影响因素,可以为临床医生选择治疗方案、采取有效预防措施、改善生存预后提供依据。

本研究通过5年随访发现,HD组与PD组不管是中位生存时间还是1、2、3、4、5年生存率比较均无统计学意义,进一步对Kaplan-Meier生存曲线进行Log-rank检验分析提示差异无统计学意义。两组患者在透析后1年、2年生存率均较高,而在4年、5年生存率下降较快,这与其它相关研究存在差别,行COX风险回归分析。考虑到所选参数均为常用的临床指标,为了便于指导临床,避免了单因素分析的偏性,本研究直接进行多因素COX回归分析。通过分析发现影响维持性透析患者生存预后的独立危险因素主要包括以下几点:①年龄:患者年龄越大,死亡风险越大,与黄美英[13]、Zhao等[14]研究结果一致。②体重:透析前患者的体重与死亡率呈负相关,体重越小,患者死亡率越高。对于维持性透析患者,干体重是患者的理想体重,大多数患者存在透析不充分,干体重不达标、体重明显超重的问题,这多是因为体液清除不充分,体液负荷过重,容易发生心衰,增加患者死亡风险。但是透析前低体重,预示着患者消瘦,营养不良,可能与透析前患者长期食欲下降、营养摄入不足、药物使用及经济因素影响有关,明显的体重降低增加了透析患者死亡风险。谢晓兰[15]对80例维持性透析患者随访2年发现,充分的透析治疗改善患者的营养状态增加体质和降低炎症因子水平,有效改善患者预后。③高血压,透析前患者血压越高,死亡风险越大。高血压导致心衰、冠心病、脑卒中等心脑血管事件并发症明显增加,导致患者死亡风险。既往研究[16]显示:高血压严重影响患者的生活质量和长期生存率,导致患者心脑血管疾病死亡风险增加。④ NT-proBNP代表了透析患者容量负荷的状态,其值越高,说明患者体液负荷越重,多伴有高血压、心衰、肺动脉高压等并发症,同样也增加患者死亡风险。这一观点在既往研究中得到证实[17]。⑤ PTH升高,是透析患者死亡的危险因素。ESRD患者因为肾小球滤过率降低导致低钙高磷,从而诱发的继发性甲状旁腺激素分泌增加,是肾性骨营养代谢不良的基本病因[18]。肾性骨营养代谢不良是维持性透析患者死亡的独立危险因素。正如徐银财[19]指出:维持性液透析患者的心脏结构功能指标与血清钙、磷、甲状旁腺素水平有明显相关性。

本研究分析了血液透析患者生存率影响因素情况,除了年龄、体重、高血压之外,血红蛋白水平是血液透析患者生存率影响因素。2017年美国肾脏病数据系统报告,ESRD患者平均血红蛋白为95 g/L[20]。有研究[21]结果显示,21%患者血红蛋白<90 g/L,且透析患者血红蛋白每降低10 g/L,死亡风险随之升高6%。贫血在终末期肾脏病患者中尤为常见,血红蛋白不但是透析充分性的体现,也是重要的营养指标,贫血可导致患者心肌增厚、心功能下降,引起心血管事件的发生,是血液透析患者死亡危险因素。张晓华等[22]对235例透析患者随访8年后发现血红蛋白≥10 g/L,死亡风险会明显降低,与本研究结果一致。而对于腹膜透析患者进行COX风险回归分析发现:除了年龄、体重、血红蛋白和PTH之外,尿量是腹膜透析患者死亡风险影响因素。腹膜透析最大的优势是保护残余肾功能,保持患者尿量稳定[23]。但本研究发现透析前尿量越多,患者死亡风险越大,分析原因可能是腹膜透析患者为了保持尽可能多的尿量而减少透析超滤,影响透析充分性,容量负荷增加,甚至导致心血管事件,使死亡风险增加。

由于该研究为单中心数据,其所反映问题有一定局限性和片面性,且样本量较小,易导致统计学误差,后续需要多中心、更大样本量的研究予以验证。

4 结论

本研究结果提示,终末期肾病患者HD和PD治疗5年生存率比较无明显差异。COX多因素回归分析终末期肾病患者的年龄、体重、高血压、NT-proBNP及PTH是影响预后的独立危险因素。HP患者生存率的影响因素主要为年龄、体重、高血压及血红蛋白含量。而PD患者预后的影响因素为年龄、体重、尿量、血红蛋白含量及PTH。在临床中应结合影响因素实施针对性的预防及治疗方案,以改善透析患者的预后。