临床药师参与坏死性筋膜炎抗感染用药会诊的回顾性分析Δ

刘燕飞,李金卓,陈思韵,黄仁彬,陆 华3#

(1.广西医科大学药学院,南宁 530021; 2.贺州市人民医院药学部,广西 贺州 542899; 3.广西医科大学第一附属医院药学部,南宁 530021)

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是临床较为罕见的、可危及生命的细菌感染性疾病,是由致病菌入侵机体引起皮肤、皮下组织及深浅筋膜迅速感染、坏死,但并不累及肌肉的软组织病[1]。该病临床发病率不高,但起病急、进展迅速,病情极为凶险,病死率甚高12%～35%,给临床治疗带来较为严峻的挑战[2-5]。NF的治疗方法以手术为主,但抗感染治疗也是必不可少的措施[6-8]。如何科学合理地使用抗菌药物值得深入研究。近年来,临床药师积极参与各种临床疾病的抗菌药物使用,起到了很好的效果。查阅国内数据库如中国知网、万方数据库和维普数据库及国外数据库如PubMed、Web of Science和GeenMedical等,未见有关临床药师参与NF会诊的系统评价。因此,本研究通过对临床真实病例进行回顾性分组比较,探讨临床药师参与坏死性筋膜炎患者抗感染用药会诊的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅贺州市人民医院(以下简称“我院”)的医院信息系统,收集2017年6月至2022年6月收治的101例NF住院患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准:病案首页主要诊断为“坏死性筋膜炎”且病例资料完整[9]。排除标准:病例资料失真或中途终止治疗的患者。纳入的101例患者中,男性患者76例,女性患者25例;发病年龄1～100岁,平均56.10岁,其中19～60岁的中老年患者有52例(占51.49%)。根据是否有临床药师会诊,将患者分为会诊组(48例)与非会诊组(53例),两组患者的基本情况比较见表1。

表1 会诊组和非会诊组患者的基本情况比较

1.2 方法

根据纳入标准和排除标准进行相关信息收集,包括患者性别、年龄、感染部位、基础疾病、感染严重程度、手术情况、抗菌药物使用情况(包括联合用药、使用级别和使用强度)、药师会诊情况以及治疗预后、住院期间相关费用等指标。限定日剂量(DDD)是指某一特定药物为治疗主要适应证而设定的用于成人的平均日剂量。用药频度(DDDs)=该药年销售总量(g)/该药的DDD值各个抗菌药物消耗量(g)/各DDD值之和。同期收治患者人天数=同期出院患者人数(人)×同期患者平均住院天数(d)。抗菌药物使用强度(AUD)以平均每日每100张床位所消耗抗菌药物的DDD数表示,单位为DDDs/(100人·d),AUD=[抗菌药物累计DDD数(DDDs)/(同期出院患者人数×同期患者平均住院天数)]×100。

1.3 疗效评定标准

根据《实用外科学》(第4版)[10],并结合患者出院时的伤口情况进行疗效评定。治愈:患者出院时伤口无红肿、渗出,并且已经完全愈合;好转:患者出院时伤口无红肿,白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N%)、C反应蛋白(CRP)和血小板压积(PCT)等感染指标降至正常,但伤口有少许渗出,并可自行愈合;疗效不佳:伤口红肿,持续脓液渗出不愈合,但WBC、N%、CRP和PCT等感染指标较前降低;病情危重:伤口坏死变深变大,WBC、N%、CRP和PCT等感染指标降持续升高,甚至出现多脏器功能障碍或感染性休克。治疗有效率=(治愈病例数+好转病例数)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 会诊组与非会诊组患者主要病原菌和抗菌药物使用情况比较

会诊组48例病例中,培养出致病菌33例次,培养阳性率为68.75%;非会诊组53例病例中,培养出致病菌26例次,培养阳性率为49.06%;会诊组与非会诊组患者混合菌感染的比例分别为18.75%与15.09%;会诊组患者阳性率较高,致病菌更复杂;在抗菌药物联合应用方面,会诊组有三联用药的情况,非会诊组感染程度较轻,抗感染治疗以单一用药为主;但会诊组患者的AUD低于非会诊组患者,见表2。

表2 会诊组与非会诊组患者主要病原菌和抗菌药物使用情况比较

2.2 会诊组与非会诊组患者治疗有效率及相关费用等统计情况

会诊组患者平均住院时间长于非会诊组,差异有统计学意义(P<0.05);会诊组与非会诊组患者治疗有效率、平均抗菌药物使用时间及相关费用等的差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 会诊组与非会诊组患者的住院时间、费用及治疗有效率比较

2.3 临床药师会诊目的

临床药师参与会诊的48例NF病例中,临床药师累计会诊70次,其中会诊意见被采纳65次,意见采纳率为92.86%。临床主管医师申请临床药师会诊的目的均为关于抗菌药物使用,其中因临床抗感染治疗效果不佳,申请临床药师协助调整治疗方案最多,共51次,占72.86%,见表4。

表4 申请临床药师会诊的目的

3 讨论

1952年,Wilson首次提出“坏死性筋膜炎”的概念[11]。NF是一种罕见的、发展迅速并可危及生命的细菌感染性疾病,以皮下组织及深浅筋膜迅速蔓延和坏死为特点[12-13]。该病病死率高,且疗程长,综合治疗NF的平均疗程为20～60 d[5,14-15]。应引起人们对该病的足够重视。因此,本研究进行了回顾性病例分析和评价,以探讨临床药师会诊对于NF治疗能否带来帮助。

本研究纳入的101例NF患者中,男性患者76例,女性患者25例,男性患者所占比例高于女性患者,与文献报道一致[16-17]。发病年龄最大的为100岁,最小的为1岁;其中19～60岁的中老年人有52例,占51.49%,平均年龄56.10岁。说明NF可发生于各年龄段,但以中老年人多见,与相关文献报道一致[14]。

由表1可见,会诊组与非会诊组患者发病年龄均为60岁左右,且两组中男性患者所占比例均明显高于女性,两组患者性别、年龄的差异均无统计学意义(P>0.05)。会诊组患者除四肢感染坏死外,在全身各部位都有坏死出现,如会阴部、肛周、颈部、腹壁和躯干等;而非会诊组患者的感染部位主要集中在四肢,感染部位相对单一;两组患者感染部位比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明会诊组患者的感染部位比非会诊组更为复杂。另外,会诊组患者基础疾病比非会诊组多、感染比较严重、需要手术干预处理的例次也比较多,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明会诊组患者感染病情复杂,处理起来比较棘手。

本研究中发现,在病原菌统计方面,会诊组患者感染的革兰阳性球菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,而非会诊组为金黄色葡萄球菌;会诊组患者感染的革兰阴性杆菌主要为产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,非会诊组为不产酶的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。且会诊组混合感染的例数比非会诊组多,两组患者混合感染病原菌种类比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明会诊组患者感染病原菌的种类复杂,且呈现多重耐药的病原菌多见。因此,在抗感染的治疗上,会诊组患者单用、二联使用抗菌药物的例次比非会诊组多,且会诊组有三联用药的情况,主要是细菌合并真菌感染,需同时覆盖细菌和真菌治疗。另外,会诊组患者使用的特殊使用级抗菌药物的品种数也比较多。根据相关文件要求[18],同时比较相关文献[5,15],临床药师参与特殊使用级抗菌药物的会诊,有助于临床抗菌药物的合理应用。总之,在NF的治疗过程中,特别是病情更为严重的会诊组患者,初始应采用广谱、高效的抗菌药物治疗,建议采用“降阶梯疗法”,必要时初始即使用特殊使用级抗菌药物如碳青霉烯类药物或联合用药。其中,联合用药是治疗NF严重感染、混合感染、多重耐药菌或泛耐药菌感染的重要方法之一。待病原菌明确后,则根据培养结果是单独病原菌还是混合病原菌生长,进行目标抗感染治疗。

在AUD方面,会诊组患者抗菌药物DDDs为1 400.38,同期收治患者人天数为1 250(人·d),计算出AUD为112.03 DDDs/(100人·d);非会诊组患者抗菌药物DDDs为1 333.22,同期收治患者人天数为889(人·d),计算出AUD为149.97 DDDs/(100人·d)。会诊组患者的AUD低于非会诊组。住院患者AUD是目前监测抗菌药物使用情况最重要的指标之一,其可准确反映抗菌药物使用的广度和深度[19-20]。而抗菌药物使用日剂量、疗程、抗菌药物联合应用及患者住院时间等因素均会影响AUD。临床药师参与会诊后,定期或不定期跟踪回访、评估患者的治疗效果,病情好转后及时建议患者从抗菌药物二联用药或三联用药改为单一用药,病情较轻的患者则建议使用药品说明书推荐的最低剂量,能停药的及时干预停药。合理的药师干预极大地降低了抗菌药物的消耗量,且会诊组患者住院时间相对较长,因此,会诊组患者的AUD更低。

由表4可见,临床医师申请临床药师会诊的目的主要为原疗效不佳,需要临床药师调整治疗方案。主要是会诊组患者的病情复杂,感染严重,呈现多重耐药或泛耐药的现象比较多,临床医师自行使用抗菌药物后,患者的坏死程度仍较前进展,疗效不佳,急需临床药师的干预和介入。临床会诊是临床药师参与药物服务的核心内容之一,会诊后还需进行疗效的跟踪、回访、评估,并及时与主管医师沟通交流,抗感染专业的临床药师参与临床危重、疑难感染病例的会诊,已普遍得到临床认可。

虽然会诊组患者基础疾病多、病情严重且住院时间长,但是经过合理的抗菌药物会诊、干预,会诊组患者的死亡率为0,截肢率(3例截肢)为6.25%,与报道的估计病死率高达30%[21]、截肢率11%～14%[22]相比较,会诊组患者没有死亡病例且截肢率更低。另外,会诊组患者治疗有效率达87.50%,与徐培等[14]报道的80.65%相比,会诊组患者治疗有效率更高,说明临床药师的干预、会诊有助于提高患者的治疗效果。

综上所述,临床药师参与NF患者的会诊给临床用药带来了有效的协助作用。将来在有条件的情况下,选择随机对照分组比较临床药师干预NF的抗感染治疗,再针对临床药师工作开展药物经济学方面的成本-效益分析与系统评价[23],其结果和结论应该更有意义。