从三因致湿论治2型糖尿病

祝俊香 陈凤菲 张传霞 岳文超

2型糖尿病为临床常见的内分泌系统慢性疾病,随着生活环境、生活方式及生活水平的改变,其发病率呈现出递增趋势。中医学对糖尿病认知甚早, 历代文献多从消渴论治[1],消渴之名,首见《素问·奇病论》,根据病机及症状的不同,《黄帝内经》还有“消瘅、肺消、膈消、消中”等名称记载。历代文献论及消渴病机, 多以肺燥、胃热、阴虚为主。《症因脉治·湿火三消》中明确记载了湿邪致病的理论,“酒湿水饮之热,积于其内,时行湿热之气,蒸于其外,内外合受,郁久成热,湿热转燥,则三消乃作矣”。中医治病重在未病先防,已病防变,现阶段对消渴的干预大幅前移,在临床上2型糖尿病从湿论治也逐渐被现代医家所认识[2,3]。张仲景的三因观侧重于外邪致病,认为不论经络病证还是脏腑病证都可因外邪入里所致[4]。本文依据陈无择《三因极一病证方论》之“三因学说”中有关湿邪形成的理论,从内因、外因、不内外因三个方面来探讨湿邪在消渴中的作用。

1 三因之湿与消渴的关系

1.1 内因之湿与消渴三因致病之“内因”,即伤于喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情。中医认为,形神一体,神本于形而生,《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏,化五气,以生喜怒悲忧恐”。情绪这种无形的精神活动是以人体五脏精微作为物质基础,并且将不同的情绪分别配属五脏,如心、肝、脾、肺、肾对应喜、怒、思、悲、恐,五脏功能直接影响情绪的表达。另一方面,神对形也有调节作用,从生理上来讲,既能调节机体自身各部分之间的关系,又能调节机体与外界环境之间的关系;从病理上来讲,如情绪太过会产生相应的病理产物,进而损伤相对应的脏腑,形成不同的疾病。

内湿的产生多与脾脏密切相关。脾在七情中对应“思”,即思考、思虑的意思,是人体的一种意识思维活动,如《灵枢·本神》说:“因志而存变谓之思”。此外,“思出于心,而脾应之”是说思虽然是脾之志,但与心主神明有密切关系[5]。过度思虑一方面会造成气机不利,即“思则气结”,另一方面会过度调用脾脏的精微物质从而伤及脾脏,即“思伤脾”。《类证治裁·三消论治》[6]记载:“谓忧伤心,思伤脾……营液暗耗……肌肉风消也”。指出过度的忧思伤及心脾,心脾两虚,营血亏虚,失于濡润,会导致消渴。脾主运化水湿,主升清, 脾升胃降,运化水谷。若脾之运化失常,则水液代谢异常而形成痰饮水湿之邪,进而形成消渴,如《灵枢·本藏》云:“脾脆,则善病消瘅易伤”。再如赵献可《医贯·消渴论》亦曰:“脾胃既虚,则不能敷布其津液,故渴”。

1.3 不内外因之湿与消渴不内外因指诸如饮食、起居、劳作、跌打损伤等因素。饮食不节常为多食肥甘,《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也。其人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。消渴患者多有饮食不节史,如甘美味肥之品,“饮食自倍,肠胃乃伤”,过度则损伤脾胃,导致运化失职,脾失健运,水湿不化,聚而成痰,再困中焦,如此恶性循环,或表现为湿困中焦,或日久蕴积化热而为湿热内困脾胃。又因“肥者令人内热”“热甚则食气”“壮火食气”而致气虚,气虚失运而津血失布,痰浊瘀血内生,三焦决渎不利,痰瘀复而内生,虚实夹杂,所以痰湿存在于消渴的整个病程, 既是致病因素,又是病理产物。

2 治湿概要

2.1 三因分治由上文可见,内因、外因、不内外因中有多种原因可以导致消渴患者脾胃功能受损,痰湿内生,郁久化热而变生诸证。治疗之法也应该根据湿邪形成的原因,从内因、外因、不内外因三个方面来进行考虑。

如内因,多因生活压力大、情志过激等慢性应激刺激因素伤及脏腑,其中尤以心、肝、脾三脏为主,可表现为心烦、多梦、多思多虑、焦躁易怒、不思饮食、口苦纳差、倦怠乏力、腹胀便溏等症状,临床多用逍遥散、归脾丸等加减以疏肝、健脾、养心,治情志内伤并兼以祛湿。还可根据湿邪具体部位及性质选方用药,如病在中焦脾胃,治疗上常选用苍术、厚朴、陈皮、姜半夏、豆蔻、砂仁等苦温燥湿、醒脾开胃之品;如病在下焦常用茯苓、泽泻、通草、滑石、茵陈、萆薢等淡渗利湿、利尿通淋的药物,导邪从小便而出;或配伍瓜蒌、杏仁、槟榔、冬瓜仁等滑利通肠之品以运脾化湿,促进湿邪从大便而出;湿邪弥漫困阻气机时需佐以藿香、佩兰以芳香宣化、醒脾和中[9]。

如外因,外感寒湿之邪,侵袭于人体。可表现为头重如裹,身痛背强,关节疼痛伴活动不利,分泌物、排泄物秽浊不清,皮肤湿疹,或发热缠绵不愈等症。外湿宜采用解表化湿之法,宣发肺气,肺为水之上源,解表散邪以使肺气宣发肃降正常,气化湿亦化。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解”“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜”。《景岳全书·湿证》也指出“治湿之法,凡湿从外入者,汗散之。湿在上者,亦宜微汗之”。临证多用防风、羌活、独活、藿香、麻黄、桂枝等风药,一者风药多味辛走窜,借其发散之性以解外邪;又因风药能胜湿,此乃木能克土,五行相克之理;又风性辛散升浮,既能健脾以升清,又秉肝木之性,兼可疏肝解郁,一药而兼多用[10]。

如不内外因,内伤饮食,脘腹胀满、呕吐吞酸、大便黏滞酸臭等,临床中分辨积滞的新久及部位来论治。上焦的食积多采用吐法,即“其在上者,因而越之”,如《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》中所说:“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散”。在中焦者,多调和脾胃,斡旋中焦气机,多用行气消积导滞之品,如焦三仙、槟榔、厚朴、草果等。偏于中下焦多采用泻法,即“其下者,引而竭之”,如《金匮要略·腹痛寒疝宿食病脉证并治》中:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”。临床应用消、吐、攻下三法时,应中病即止,不可过用、滥用。对于脾胃薄弱,不能因其不思饮食而妄用、滥用消食化积之药,需要佐以健脾益气药物以扶正,以平和为期[11]。

2.2 三因合参虽然有内、外和不内外因3种途径,但作用于人体之后,常内外夹杂、相互为病。如外湿与外界气候及地域环境有关系,内湿与脾胃运化功能有关,当内因伤脾则运化失司,水液代谢不利,水湿内生,因湿为阴邪,易伤阳气,内生之湿困阻人体气机,则更易感受外界湿邪,从而内外湿邪交织;反之,外感湿邪也常影响内在肺脾气机,影响水液代谢而产生内湿,形成恶性循环。作为不内外因的饮食积滞,既可以兼夹外感湿邪,又可以在感受外湿的情况下影响脾胃功能更容易形成饮食积滞。故临床中常常诸法合用,视患者具体情况有所偏重,并随着病情进展调整方案。

如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》以麻黄加术汤为代表,治疗寒湿在表阳郁不伸痹阻经络,“其人身烦疼”,寒湿在表,当以汗解,但湿邪黏滞不宜过汗,故以麻黄汤加白术,麻黄与杏仁相配伍,一宣一降,宣降肺气以畅水行化湿浊;麻黄与桂枝相配伍,辛温解表法,外散毛窍开鬼门;更妙在麻黄与白术相配伍,散寒除湿、健脾固本以除湿之源。喻嘉言认为“麻黄得术,则虽发汗不至多汗,术得麻黄,并可行表里之湿,下趋水道,又两相维持也”。后世时方可选用藿香正气散、九味羌活汤等治疗外湿方剂,多是内外同治。常用治疗食积的方剂中,如保和丸、焦三仙消食化积与半夏、茯苓、陈皮祛湿同用;枳实导滞丸中,大黄、枳实、神曲导滞消食之品与白术、茯苓、泽泻等健脾祛湿药物相佐。2型糖尿病患者,初期多有过量进食,可以看作长期慢性的食积状态,过食伤脾,内生水湿痰饮诸邪,较少进行体育运动,形体肥胖,即《金匮要略》中“尊荣人”骨弱肌肤盛的状态,更易“加被微风”感受外邪,从而呈现内外交困的局面。故2型糖尿病从湿邪来论治需抽丝剥茧,既要分辨三因致湿之来路,又要三因合参,相兼用药。

2.3 治湿禁忌《金匮要略·痉湿暍病脉证治》详细论述湿病证治的同时,提出了治湿三禁的告诫:一禁大汗,大汗淋漓则“但风气去,湿气在”,损伤阳气,湿病难愈;二禁攻下,病在表者而误攻其里下之太早,轻则变证丛生,重则阳脱于上,阴竭于下,有阴阳离决之危;三慎用火攻,火攻虽然可以发汗,但易生热化燥,与湿相结,则易变生他证,如发黄、惊狂等。

因湿为阴邪,易伤阳气,阳气可以温化痰饮水湿,当治疗湿气为患的疾病时,需顾护阳气,临床常常使用温热药物,气行则湿行,气寒则湿凝,气化则湿散。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说:“病痰饮者当以温药和之”。若过用温化,易化燥伤阴,阴伤之后,消渴更甚,或者湿与热结,缠绵难愈,所以临证时尤须注意[12]。

3 医案举隅

高某,男,59岁,济宁本地人。2021年4月23日初诊。半年前因生活不规律出现口渴、多饮,乏力出汗,伴有消瘦,体质量减轻约15 kg,未予重视,于3个月前因双下肢麻木疼痛,于他院就诊诊断为2型糖尿病继发周围神经病变,在外院住院治疗,口服曲马多治疗,疼痛稍好转,出院后规律服用达格列净、格列美脲、阿卡波糖、甲钴胺、叶酸片等治疗。近期双下肢麻木、刺痛及酸痛感渐加重,活动时及夜间症状明显,严重影响睡眠,伴有乏力汗出,自发病以来体质量减轻约15 kg。查舌暗,苔薄白腻,脉弦紧。中医诊断:消渴;证属风湿阻络,瘀血内停。治以祛风除湿、活络止痛。予羌活胜湿汤合黄芪桂枝五物汤加减,方药如下:羌活12 g,独活12 g,防风12 g,川芎12 g,秦艽12 g,炒桃仁10 g,红花10 g,当归20 g,牛膝12 g,黄芪30 g,白芍20 g,桂枝9 g。水煎服,日1剂。外用科室给予自拟散寒通络活血止痛方(炮附片、桂枝、川芎、小茴香、羌活、续断、秦艽、红花、威灵仙、荆芥、乳香、没药、花椒、伸筋草、槲寄生、鸡血藤、透骨草、防风、骨碎补、莪术等)研末塌渍外敷双下肢,用法:散寒通络活血止痛方(打粉),用蒸馏水调和成膏状;适用部位:双下肢;患者取仰卧位,暴露下肢,清洁皮肤,检查TDP治疗仪,预热10～15 min,医者将调和好的药膏(接近皮温)均匀涂抹于治疗部位的皮肤上,涂药部位用保鲜膜覆盖固定,调整TDP治疗仪至适宜高度,设定时间30～60 min、温度40 ℃。患者住院2周后,诸症明显减轻。

按语:患者平素思虑较多,劳伤心脾,饮食过剩,内生湿邪,湿邪困束,加之运动不足,阳气不振,正气亏虚,营卫失调,感受风湿外侵,日久郁积致气机不畅,阳气不通,不能通行营养外周经络,表现为肢体冷痛麻木,甚则气血阻滞,瘀血内生,故乏力疼痛,为糖尿病继发周围神经病变。方选羌活胜湿汤,祛风除湿止痛,方中羌活、独活、防风、秦艽、牛膝以祛风除湿、通络止痛,炒桃仁、红花、当归、川芎以活血化瘀。治湿辅以活血的含义有三:湿邪缠绵黏腻,阻滞气机,容易致瘀,治湿应有活血之考虑;久病入络,湿病日久容易致瘀,适时辅以活血;治湿兼以活血,从瘀治湿是湿邪治法的组成部分[13],如《金匮要略·水气病脉证并治》所说:“经为血,血不利则为水,名曰血分”。并配以黄芪桂枝五物汤,其中黄芪、白芍、桂枝补气健脾、调和营卫,通络之中有养荣之意。诸药合用,表里并治,气血同调,攻补兼施。局部外用散寒通络活血止痛方以散寒祛湿、通络活血止痛,内外合用,使湿有去路。