生肌玉红膏治疗压疮Meta分析

陈若岚 丁 劲 葸英博 刘 静 王 霞

压疮 (Pressure Ulcer,PU) 又称褥疮、压力性损伤,是长期卧床患者的常见并发症,由于局部组织长期受压,继而持续缺血、缺氧及营养不良,导致组织发生溃烂、坏死的现象[1]。随着人口老龄化及慢性疾病的高发,中国长期卧床患者人数逐年上升,故压疮发生率呈逐年上升趋势[2]。有关资料显示,住院卧床患者压疮患病率为3.38%,发病率为1.26%[3],居家治疗患者压疮的发生率为50%[4]。因此,压疮防治的有效方法是国内外医学研究领域的热点。目前临床上治疗压疮以清创换药、敷料外敷、负压吸引、高压氧及手术重建等方法多见,但其中一些治法起效慢甚至治疗费用昂贵[5]。生肌玉红膏作为中医外治法的一种,具有活血祛腐、解毒镇痛、敛疮生肌之功效,已被应用于压疮、烧烫伤、肛肠病术后、糖尿病溃疡等慢性创面,临床中得到广泛认可。有研究表明,生肌玉红膏的使用遵循了压疮创面湿性愈合理论,有利于其微循环再生,从而促进新生肉芽组织的生长,减少创面二次感染率,缩短压疮愈合时间[6,7]。本研究旨在通过收集国内外有关生肌玉红膏治疗压疮临床效果的随机对照试验(RCT),应用Meta分析的方法评价生肌玉红膏治疗压疮的临床疗效,以期为临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、中国科技期刊数据库(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBM)中从建库至2022年11月关于生肌玉红膏治疗压疮的随机对照试验。本研究以主题词加自由词的方式进行检索。中文检索词:(“压疮”OR“褥疮”OR“压力性损伤”OR“压力性溃疡”OR“受压溃疡”)AND(“生肌玉红膏”OR“玉红生肌膏”OR“生肌玉红”)。英文检索式为:(“Pressure Ulcer” OR “Pressure Ulcers” OR “Ulcer,Pressure” OR “Ulcers,Pressure” OR “Pressure injury” OR “Bedsore” OR “Bedsores” OR “Bed Sore” OR “Bed Sores” OR “Sore,Bed” OR “Sores,Bed” OR “Pressure Sore” OR “Pressure Sores”OR“Sore,Pressure” OR “Decubitus Ulcer” OR “Decubitus Ulceration”) AND (“Shengji Yuhong Gao” OR “Shengji Yuhong Ointment” )。并利用滚雪球法进行补充。

1.2 文献的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型:为国内外关于生肌玉红膏治疗压疮的随机对照试验,语种限定为中、英文。②研究对象:发生压疮的患者,年龄≥18岁,性别不限。③干预措施:2组在常规护理的基础上,试验组采用生肌玉红膏治疗(不局限于剂型)或生肌玉红膏联合其他治疗; 对照组采用常规治疗(生理盐水清洁,碘伏消毒创面,无菌纱布或凡士林纱布)或其他治疗。④结局指标:压疮的治愈率、总有效率及愈合时间,纳入研究至少包含1个结局指标。

1.2.2 排除标准①重复发表的文献;②非随机对照试验文献如案例报告、综述、经验总结等;③数据报告不全或无法进行合并的文献;④非中、英文文献。

1.3 文献筛选及资料提取先将检索到的文献导入EndNote软件去重,然后根据文章题目及摘要进行初步筛选,再通过阅读全文进行二次筛选,最后用回溯法手动检索文献的参考文献以作补充。该过程由2名研究人员独立进行,遇到分歧讨论解决。提取纳入研究的第1作者、发表年份、样本量、性别、患者年龄、压疮分期、干预时间、干预措施及结局指标等基本资料。

1.4 文献质量评价根据Cochrane Handbook 5.1.0偏倚风险评估工具[8]对纳入的随机对照试验进行质量评价。评价内容包括:①随机序列的产生;②对随机方案的分配隐藏;③对研究对象及干预者、结果测评者实施盲法;④结局指标数据的完整性;⑤选择性报告研究结果的可能性;⑥其他方面的偏倚。对纳入研究文献针对以上标准做出“偏倚风险低”“偏倚风险高”和“不清楚”的评价。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3统计学软件进行Meta分析。临床治愈率和总有效率为二分类变量,采用比值比(OR)作为统计量;愈合时间为连续性变量资料,选择均方差(MD)作为统计量;均计算各效应量的点估计值和95%置信区间(95%CI)。纳入研究文献是否存在统计学异质性,采用χ2检验,当P>0.1,I2<50%说明无统计学异质性,采取固定效应模型;当P<0.1,I2>50%说明存在统计学异质性,则采取随机效应模型。采用森林图的形式显示Meta分析的结果,采用漏斗图(Funnel plot)的形式分析发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果初步检索共得299篇文献,剔除重复文献185篇,再通过阅读题目和摘要进行初筛,排除文献77篇;阅读全文后对剩余的37篇文献复筛,排除22篇后,最终纳入文献15篇文献[9-23],均为中文文献。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献方法学质量评价本次纳入的15篇文献[9-23]中,方法学质量评价等级均为B级,1篇文献[17]报道了对照组案例丢失并交代了退出原因。 偏倚风险见图1。

图1 风险偏倚

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治愈率分析纳入的15篇文献[9-23]均报道了压疮治愈率,经异质性检验(P=0.41,I2=3%),纳入研究具有同质性,故采用固定效应模型。Meta分析结果提示,与对照组相比,生肌玉红膏更能促进压疮的愈合,差异有统计学意义[OR=3.56,95%CI(2.67,4.75),P<0.00001]。见图2。

图2 压疮治愈率

2.3.2 总有效率分析纳入文献中有12篇[9-17,20-22]报道了压疮治疗总有效率,经异质性检验(P=0.95,I2=0),纳入研究具有同质性,故采用固定效应模型。Meta分析结果提示,与对照组比较,生肌玉红膏治疗压疮临床疗效更高,差异有统计学意义[OR=6.91,95%CI(4.12,11.57),P<0.00001]。见图3。

图3 压疮治疗总有效率

2.3.3 压疮愈合时间分析纳入文献中有6项[11,12,17,18,19,20]报道了压疮愈合时间,经异质性检验(P<0.0001,I2=80%),纳入研究存在统计学异质性,故采用随机效应模型。Meta分析结果显示,生肌玉红膏可显著缩短压疮愈合时间,差异有统计学意义[MD=-5.92,95%CI(-6.77,-5.06),P<0.00001]。见图4。

图4 压疮愈合时间

2.4 发表偏倚检测根据生肌玉红膏治疗压疮的临床治愈率绘制漏斗图,评价纳入文献是否存在潜在的发表偏倚。结果显示,图形左右不对称,提示纳入的文献存在发表偏倚。见图5。

图5 发表偏倚

3 讨论

压疮,又称为褥疮、席疮,归属于中医学“溃疡、臁疮”范畴。其形成的病因复杂,病机多变,多因气血运行受阻、气滞血瘀、肌肤失于濡养所致。压疮作为临床护理操作过程中的一个难题,受到了全世界范围内的关注,寻求便廉高效的治疗方法是目前面临的重要问题。近年来,随着中医药事业的大力发展,中医学在压疮治疗中得到了越来越多关注。生肌玉红膏作为中医外科“生肌要药”,在治疗压疮方面疗效显著。

生肌玉红膏药方来源于《外科正宗》[24]。方中以当归、白芷为主,行气散血、活血消肿;配紫草凉血活血、除湿生肌;血竭散瘀敛疮、生肌止痛;轻粉化腐提毒、收湿敛疮;甘草泻火解毒、助生新肌、调和诸药;白蜡润肤生肌,兼做赋形剂。诸药合用,以达活血化瘀、行气止痛、祛腐排脓、敛疮生肌之功效[25]。现代药理研究表明,生肌玉红膏可抑制创面金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌(P.Aeruginosa,原称绿脓杆菌)的生长,其对烧伤大鼠创面有良好的愈合作用[26];董小鹏等[27]认为,生肌玉红膏对炎症早期水肿、渗出有明显的抑制作用,可能与当归、紫草的成分以及抑制前列腺素E2(PGE2)合成有关。本研究Meta分析结果显示,试验组压疮治愈率、总有效率均高于对照组,可能是生肌玉红膏的抗菌、抗炎作用,降低了创面感染率,从而促进了创面愈合。本研究有6篇文献[10,11,16- 19]报道了压疮愈合时间,结果显示,试验组压疮愈合时间较对照组短,差异有统计学意义。与刘佳莅等[28]研究一致,提示生肌玉红膏可通过调节压疮创面血管内皮生长因子、碱性成纤维生长因子的表达,促进创面血管新生,改善局部创面血运,从而缩短创面愈合时间。

本研究的局限性:①从所纳入的15篇随机对照试验来看,均为单中心随机对照试验,无多中心试验,纳入的文献质量评价等级均为B级,其中有4项研究报道了正确的随机方法,5项研究报道了错误的随机方法,其余6项研究均未提及具体随机方法,只是文中出现“随机”字样;②全部文献均未提及是否采用分配隐藏及是否使用了盲法;③纳入文献均为中文文献,可能存在选择性偏倚风险,从而降低了本次评价结论的可靠性;④所纳入研究中压疮的疗程长短、面积、部位、分期、数量不一,可能会增加结果的异质性;⑤各研究使用生肌玉红膏治疗压疮的时间不一致,可能也会对治疗结果产生影响。

综上所述,应用生肌玉红膏治疗压疮有较好的临床疗效, 能有效提高压疮治愈率及有效率,并缩短压疮愈合时间。因此,可以考虑在临床治疗中进行推广。但是由于本研究所纳入的文献证据评价等级均偏低,并存在一定的异质性,故在今后研究中,仍需开展多中心、大样本等高质量的随机对照试验,为压疮的治疗提供更多、更可靠的循证证据。