上海市黄浦区中药云平台内医疗机构饮片处方点评效果分析*

郑沁乐 叶芷希 杨 骏 何 琳 陆蕙兰 赵娟娟

2014年起,上海市黄浦区香山中医医院在区卫健委的统一部署和指导下,联合区域内基层医疗机构及具备资质的中药饮片厂,建立了黄浦区中医药服务管理平台,为区域内居民提供统一的审方、中药代煎配送、药事监管等服务[1]。随着近年来平台处方量的逐年上升,提高平台机构处方质量成为平台发展的首要任务。而开展中药处方点评是药师掌握临床用药情况,提升处方用药质量和疗效,保障临床用药安全、经济的重要手段[2]。

本研究对平台内医疗机构中药饮片处方进行点评分析,并根据点评结果持续改进,以期深入了解平台医疗机构处方质量现状,从而指导平台医疗机构临床合理使用中药,促进平台医疗机构中药饮片处方质量的提高。

1 资料方法

1.1 一般资料资料来源于黄浦区中医药服务管理平台(2期)质控平台,采用随机抽样法抽取2021年1月—2022年12月13家平台医疗机构中药饮片处方,每家平台医疗机构每年度各抽取300张处方,所抽取处方包括每家医疗机构所开具中药饮片处方的各科室、各职级医师,共计7800张。

1.2 方法根据《中华人民共和国药典》(2020年版)[3]、《处方管理办法》[4]、《医院处方点评管理规范(试行)》[5]、《关于印发<医院中药饮片管理规范>的通知》[6]、《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片质量管理强化合理使用的通知》[7]等法律规范等标准,随机抽取平台医疗机构2021年中药处方3900张,对中药处方的用法用量、处方合理性、配伍禁忌、药品脚注等进行点评,并对结果进行汇总与分析,对各类不合理处方主要表现的问题进行分析并找出产生的主要原因,通过实施整改措施达到持续改进处方质量的目的。然后随机抽查2022年改进后平台各医疗机构的处方3900张进行处方点评,对整改前后的处方不合理率进行对比,查看是否产生差异变化,以确保整改措施有效性,以期达到处方质量的持续改进。

2 结果

2.1 性别与年龄分布男性2950例(占37.8%),女性4850例(占62.2%)。年龄7～102岁,中位年龄69岁; 其中<40岁362例,41～50岁270例,51～60 岁670例,61～70岁2808例,71～80岁2304例,>80岁1386例。从性别与年龄分布数据发现,平台医疗机构的患者群体多为中老年患者,60岁以上患者占83.3%,且女性占比多于男性,由于中老年患者的机体各项机能有所减弱,并可能合并有其他基础疾病,因此对于药物的合理使用有着更严格的要求。

2.2 2021年度(改进前)处方点评总体情况抽取的13家平台医疗机构3900张中药饮片处方中,不合理处方163张(占4.17%),共点评出165条不合理问题(有同一张处方存在2条及以上不合理问题的情况);每家医疗机构点评结果存在差异性,其中处方不合理率最高为黄浦肿瘤防治院(15.95%),最低为打浦桥街道社区卫生服务中心(1.84%)。

2.3 处方不合理处方类型平台2021年处方点评共发现165条处方不合理问题。不合理处方类型包括不规范处方和用药不适宜处方。不规范处方主要包括脚注书写不规范、无特殊情况门诊处方剂数超量和处方药物组成无明确“君、臣、佐、使”。用药不适宜处方主要包括用药与辨证不符、给药途径不适宜、用量不适宜、重复用药、存在配伍禁忌和其他不适宜情况。所有类型的问题中用药与辨证不符所占比例最高,占27.27%;其次是存在配伍禁忌,占24.85%。见表1。

表1 13家平台医疗机构2021年中药饮片处方不合理问题类型分布

2.4 改进前后处方不合理情况通过处方点评发现平台医疗机构中药使用中的不合理问题,同时采取相应的改进措施,2021年处方不合理率4.17%,2022年经干预后处方不合理率1.28%,不合理率较前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。2021年不合理问题共165条,其中不规范处方问题25条,不适宜处方问题140条;2022年干预后不合理处方共50条,其中不规范处方问题2条,不适宜处方问题48条,干预后的不规范处方问题条数与不适宜问题处方条数都有所减少,不规范处方条数显著下降。见表2。

表2 13家平台医疗机构改进前后处方不合理率比较

3 讨论

3.1 不规范处方问题分析

3.1.1 脚注书写不规范由于黄浦区中医药服务管理平台对接平台内医疗机构的内部信息系统,实现区域内中药饮片字典的统一,包括处方中药品名、药品单位、药品脚注等信息,这一同质化的管理模式,使得平台医疗饮片处方规避了药品脚注缺失、中药品名不规范、药品单位不正确等这些不规范处方容易发生的常见问题,但仍存在个别脚注书写不规范问题。如芡实标注了“包煎”,紫苏梗标注了“用时捣碎”,主要是由于医师误操作对药品脚注进行了修改。中药脚注是中医药长期临床实践的产物,张仲景的《伤寒论》全书载方113首,用药84味,几乎60%的处方用药均有脚注,脚注的目的是为了保障中药应用的合理有效[8],因此脚注的不规范可能导致中药药效下降以及发生不良反应。

3.1.2 无特殊情况门诊处方剂数超量本研究中,有1张中药饮片处方未标注合理理由为患者开具90剂中药。《处方管理办法》[4]规定,门诊处方用量一般不得超过7 d。同时,中医历来重视中病即止的治疗原则,常根据患者病情变化灵活调整加减处方,故无特殊原因不应开具超量处方。

3.1.3 处方药物组成无明确君 臣 佐 使君臣佐使理论是阐释方剂组方理论的方论之一,其为组方思路提供了一个系统规范、合理、科学的结构模式。这个模式提示医师通过病机、症状、药物性能等方面来考虑组方,以达到增强疗效、降低毒副作用或扩大治疗范围的目的[9]。本研究发现,部分平台医疗机构开具的处方组成没有明确的君臣佐使,如处方诊断为胃脘痛(脾胃虚寒证),开具花椒、陈皮、百合、枸杞子、菊花、艾叶,方中菊花性微寒,功效散风清热、平肝明目、清热解毒;百合,性寒,功效养阴润肺、清心安神,都与证型脾胃虚寒相违背,这样的组方既会降低药物原本的疗效,在没有明确患者体质的情况下服用还有可能适得其反,加重病情。并且此类处方药品多为使用医保不予支付的单味药品,一张处方如果均由这类药品组成,医保也不予支付,对此应引起重视。

3.2 不适宜处方问题分析

3.2.1 用药与辨证不符用药与辨证不符问题处方共45张,所占比例最高。主要原因有2个,一是部分患者在针伤科等科室接受中医治疗后开具药物,而开具的药物多为内科用药,临床诊断则为针伤科诊断。如开具鲜石斛、麦冬、枸杞子、陈皮、黄芪等,诊断痹证,方中多为滋阴补益类药物;又如开具玄参、南沙参、麦冬、甘草、桔梗、牛蒡子、薄荷、金银花、胖大海,诊断为腰痛,方中多为清热解表、止咳化痰类药物,2张处方的用药都与诊断不相符合。另一个原因是患者多次就诊后,所需治疗的疾病与之前发生了变化,医师未及时更改疾病的诊断,如开具番泻叶,功效泻热通便,诊断为虚劳;又如开具胖大海、野菊花、麦冬、鲜石斛、黄精、芦根、西青果、陈皮、姜半夏、浙贝母,方中多为清热解毒化痰类药物,诊断为胸痹心痛病。中医讲究辨证论治,诊断是判断处方用药是否合理的重要依据,因此诊断书写错误会给审方人员带来困扰,也会带来医疗隐患。

3.2.2 给药途径不适宜给药途径不适宜问题所占比例较高,占14.55%,所有问题中排名第3。中药饮片存在外用、口服等给药途径,给药途径不适宜处方主要为医师没有书写正确的给药途径。例如芒硝散乳结,又如藿香、丁香、苍术、山奈、冰片、艾叶、石菖蒲、肉桂、薄荷、甘松等熏鼻芳香化浊,此类处方医师给出的服用方法为口服,而正确给药途径应为外用。

3.2.3 用量不适宜点评发现共20张处方存在用量不适宜问题。用量不适宜问题分为2类,一类是用量过少,如处方分别开具煅牡蛎1 g,麸炒苍术1 g等,可能与医师误操作有关。另一类则为超量使用药品,如处方开具地黄90 g,《中华人民共和国药典》[3]规定地黄的日剂量为10～15 g,该药用量超过规定用量的6倍。地黄性寒,超剂量使用可能会引起患者食欲不良,大便不成形、次数增多,腹隐痛等[10]。提示医师在超剂量使用饮片时一定要结合患者四诊情况谨慎用药,如必需超剂量使用时,应由医师双签字确认。

3.2.4 重复用药本研究发现,部分平台医疗机构存在同一张处方重复用药的问题,特别是存在同个药品多个规格同时开具的情况。如钩藤6 g和9 g,五灵脂9 g和10 g等,并且重复用药的7张不合理处方中有6张药味数超过了20味,因此大处方也会间接导致医师发生重复用药的问题。

3.2.5 存在配伍禁忌存在配伍禁忌问题的处方共41张,所占比例24.85%,所有不合理问题中排名第2。发现问题中的配伍禁忌主要是中药的“十八反”及“十九畏”,其中十八反问题36张,十九畏问题5张。所有配伍禁忌问题中,乌头-半夏的配伍问题占比最高,现代药理实验研究证实了十八反会使药效降低甚至出现相反效应[11]。因此在临床应用时,药师应及时与处方医师沟通,予以及时更正。同时对于医师开具含“十八反”和“十九畏” 的处方有文献或其他临床试验依据支撑时,药师也需要严格审查药品用量、处方组成及适应证等内容,并由医师双签字确认。

3.2.6 其他不适宜情况其他不适宜情况共3张,主要是临床诊断与患者的性别不符。如女性患者诊断为子岩,男性患者诊断为子宫肌瘤等,提醒平台医疗机构医师应该注意临床诊断的准确书写。

3.3 持续改进措施研究发现,平台处方不合理问题主要集中在用药与辨证不符、存在配伍禁忌、组方不明确及给药途径错误这几个方面。针对发现的问题,实施以下整改与干预措施:①加强平台的处方审核,发现不合理处方及时与平台医师沟通联系,调整处方以提高处方合理率;②通过黄浦区中医药服务管理平台(2期)将处方点评质控结果发送至各平台医疗机构,由各医疗机构联合医务科根据点评结果加强管理监督,将不合理问题反馈给相关医师并做好反馈记录上传平台;③优化平台软件,增加使用医保不予支付单味药品的标记工作,当一张处方中都为此类药品时弹框提示医师,降低此类问题的发生率。

通过处方点评并采取相关的干预措施,不合理处方率从整改前的4.17%下降到整改后的1.28%,取得了成效。但整改后,不合理处方问题中的不适宜处方问题仍然存在,进一步减少不合理用药必然是一个长期过程。只有通过加强定期处方点评监督,制定合理用药的改进措施,并由相关医疗机构落实到位,才能达到处方质量的持续改进,提高合理用药水平[12]。

综上所述,本研究通过分析,发现黄浦区中医药服务管理平台医疗机构中药饮片的使用存在不少问题,包括脚注书写不规范、处方药物组成无明确“君、臣、佐、使”、用药与辨证不符、给药途径不适宜、用量不适宜、存在配伍禁忌等。针对上述问题,采取干预措施,经过优化平台系统,联合平台医疗机构的医务管理部门加强管理等措施后,平台不合理处方率较之前降低。提高区域内中药合理用药水平任重而道远,今后应继续加强平台医疗机构处方的定期点评与质量监督,强化医师培训及临床诊断的书写,共同促进临床合理用药。