亚洲型股骨近端防旋髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折

姬 帅,马 腾,王 谦,路 遥,李 明,张 堃,李 忠

老年股骨转子间骨折的手术治疗目标是通过早期稳定的固定使患者恢复下地活动能力[1]。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)是目前较常用的内固定物,具有微创、操作简单、并发症少、符合生物力学特性等优点[2]。PFNA-Ⅱ的设计较股骨近端防旋髓内钉(PFNA)更符合亚洲人群股骨近端的解剖特点,治疗股骨转子间骨折临床效果良好[3-6]。另有研究[7]认为,PFNA-Ⅱ与中国人股骨近端解剖形态不完全匹配,用其治疗股骨转子间骨折时存在主钉钉尾突出股骨大转子(GT)而刺激周围软组织的问题,术后髋部疼痛发生率约为25%。本研究回顾性分析2018年9月～2020年6月西安交通大学附属红会医院采用PFNA-Ⅱ固定治疗的217例老年股骨转子间骨折患者资料,分析主钉钉尾突出与临床疗效的关系,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准:① 确诊为外伤性新鲜闭合股骨转子间骨折;② 年龄≥60岁;③ 有完整的随访资料。排除标准:① 阿尔茨海默症者;② 骨折前患者已丧失行走能力;③ 有严重内科疾病无法耐受手术;④ 合并其他部位骨折或伴有骨肿瘤等病理性骨折。

1.2 病例资料本研究纳入217例,根据术后PFNA-Ⅱ主钉钉尾是否突出GT弧线分为突出组(115例)和非突出组(102例)。① 突出组:男74例,女41例,年龄64～97(79.2±8.9)岁。体重指数(BMI)18～28(23.1±3.2)kg/m2。致伤原因:摔伤80例,交通事故伤35例。右侧45例,左侧70例。骨折AO分型:A1型41例,A2型65例,A3型9例。伤后至手术时间1～6(2.6±1.9)d。② 非突出组:男55例,女47例,年龄61～92(77.6±8.5)岁。BMI 19～27(23.0±2.8)kg/m2。致伤原因:摔伤55例,交通事故伤47例。右侧51例,左侧51例。骨折A0分型:A1型40例,A2型56例,A3型6例。伤后至手术时间1～5(2.4±1.7) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧于牵引床上。会阴部棉垫保护并固定于反牵引立柱上,行手法闭合复位。C臂机透视确认骨折复位满意后,于患髋大转子顶点上方3 cm处向近端做长4～6 cm的纵行切口,逐层切开皮肤、皮下组织、臀中肌筋膜,钝性分离臀中肌,若手法复位不满意可有限延长切口行器械复位。在GT尖端略偏内侧开口并插入导针,透视见导针位置合适后,使用扩孔器于股骨近端扩孔,插入长度和直径合适的髓内钉,透视确认插入深度、位置合适。连接导向器定位并于切口远端做小切口,向股骨颈打入头钉导针,确认导针位置满意后测深。用皮质开口器开口,向股骨颈内打入1枚螺旋刀片,注意前倾角及螺旋刀片长度,透视确认骨折复位及头钉位置满意后,经导向器定位远端交锁螺钉孔位,于主钉远端做小切口并以1枚交锁螺钉固定。冲洗切口,放置1根引流管,逐层缝合。

1.4 术后处理两组术后处理相同。常规给予抗生素1～2 d预防感染;术后给予低分子肝素抗凝治疗直至患者出院。切口定期换药,术后第14天拆线。术后第1天康复医师指导患者行患肢股四头肌等长收缩功能锻炼及髋、膝关节被动屈伸活动;术后第2天拔除引流管后行CPM机辅助下髋、膝关节锻炼,每天2～3次,每次10～30 min,并根据患者耐受情况逐渐增加活动量;术后1周尝试扶拐不负重行走并继续功能锻炼,逐渐延长锻炼时间;根据骨折愈合情况决定患者弃拐完全负重行走时间。

1.5 观察指标及疗效评价①不同主钉长度(170、200、240 mm)例数,不同主钉远端直径(9、10、11、12 mm)例数,不同螺旋刀片位置(偏下、中心)例数,手术时间,术后骨折复位质量,骨痂形成时间,骨折愈合时间,术后并发症发生情况,患肢负重及步态情况。② 钉尾突出GT的距离:术后6个月摄正位X线片复查,使用Digimizer3.7图像分析软件以PFNA-Ⅱ主钉近端ø 16.5 mm作为参考标尺测量并校正主钉钉尾突出GT的距离。③ 使用Fogagnolo et al(2004年)复位标准评价骨折复位质量:正位X线片颈干角正常或轻微外翻,侧位X线片上成角<20°;主骨折块在正、侧位X线片上对合>80%,短缩<5 mm。优——2个均符合,可——仅1个符合,差——2个均不符合。④ 采用疼痛VAS评分评价GT区压痛情况;采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间9～16(13.4±2.1)个月。

2.1 两组手术情况比较不同主钉长度、主钉远端直径、螺旋刀片位置的例数及手术时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。术后6个月突出组主钉钉尾突出GT的距离为3.4～19.7(9.5±2.4)mm。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后骨折复位及愈合情况比较① 术后骨折复位质量:突出组优91例,可22例,差2例;非突出组优88例,可13例,差1例。② 骨痂形成时间:突出组3～5(3.6±0.5)周,非突出组3～4(3.3±0.2)周。③ 骨折愈合时间:突出组9～18(14.4±3.2)周,非突出组10～17(14.2±2.9)周。以上3项指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况两组术后均未发生刀片切出、退钉、骨不连、内固定断裂等并发症。突出组:1例术后1个月切口血肿形成伴深部暗红色血性渗出,择期行血肿清除术后加强换药对症治疗,切口稳定并逐步愈合;3例因GT区持续疼痛而行内固定取出术,术后疼痛症状明显减轻。术后并发症发生率突出组明显高于非突出组(3.9%vs0),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组末次随访时负重情况① 突出组:92例患肢可完全负重,其中42例轻度跛行,50例步态基本正常;23例可扶拐患肢部分负重,仅能短距离行走。② 非突出组:76例患肢可完全负重,其中35例出现轻度跛行步态,41例步态基本正常;26例可扶拐患肢部分负重,仅能短距离行走。

2.5 两组末次随时疼痛情况、Harris评分比较① 疼痛VAS评分:突出组2～8(4.2±1.7)分,其中GT区偶感疼痛者35例,不影响正常生活,GT区持续疼痛3例而行内固定取出术;GT区疼痛发生率33.0%(38/115)。非突出组1～6(3.7±1.6)分,其中GT区偶感疼痛者19例(18.6%),不影响正常生活;无GT区持续疼痛者。疼痛VAS评分及GT区疼痛发生率突出组均高于非突出组(P<0.05)。② Harris评分:突出组75～95(82.1±3.2)分,非突出组78～96(82.6±2.9)分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～6。

图1 非突出组患者,男,84岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾未突出;C.术后12个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出 图2 非突出组患者,女,74岁,左股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示左股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾未突出;C.术后12个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出 图3 非突出组患者,女,86岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾未突出;C.术后12个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出

图4 突出组患者,男,68岁,右股骨转子间骨折,AO分型A1型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾突出明显;C.术后6个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出;D.术后12个月患者因GT区持续疼痛无法忍受行内固定取出术后即刻X线片,显示骨折愈合可 图5 突出组患者,男,71岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾突出明显;C.术后6个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出;D.术后12个月患者因GT区持续疼痛无法忍受行内固定取出术后即刻X线片,显示骨折愈合可 图6 突出组患者,男,67岁,右股骨转子间骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治疗 A.术前X线片,显示右股骨转子间骨折,骨折线清晰;B.术后X线片,显示内固定位置良好,骨折复位良好,钉尾突出明显;C.术后6个月X线片,显示骨折愈合良好,未见内固定切出;D.术后12个月患者因GT区持续疼痛无法忍受行内固定取出术后即刻X线片,显示骨折愈合可

3 讨论

3.1 PFNA-Ⅱ的结构设计特点及存在的问题PFNA初始是为欧洲人设计的,已广泛用于治疗股骨转子间骨折,临床疗效肯定[3]。另有研究[8]认为,PFNA与亚洲人股骨近端的解剖结构不完全匹配,可能导致髓内钉主钉置入困难和外侧皮质撞击等问题。因为与欧洲人相比,亚洲人相对矮小,且前弓较大,PFNA虽然经过了修正,但髓内钉与亚洲人股骨近端解剖结构不匹配的潜在风险还是很大。因此,PFNA-Ⅱ被设计而用于临床,与传统PFNA相比具有如下特点[3,9]:① 冠状面上的外偏角从6°减小到5°,确保主钉远端位于髓腔中央;② 近端髓内钉直径从17.0 mm减小到16.5 mm,可减少外侧皮质撞击的发生;③ 有更扁平的侧表面设计,减小了置钉对股骨近端外侧壁的压力;④ 螺旋刀片直径由11.0 mm减小到10.5 mm,更适应亚洲人股骨头直径。随着PFNA-Ⅱ使用的增多,越来越多的研究[3,7]表明,PFNA-Ⅱ固定治疗老年股骨转子间骨折术后髋部疼痛发生率较高,这严重影响临床疗效和患者满意度。笔者考虑这可能与近端钉尾高出GT顶点而刺激髋部软组织有关。通常,外科医师会根据患者股骨大小和骨折部位来确定理想髓内钉长度。PFNA-Ⅱ主钉虽有3种不同长度,但颈干角、近端长度及设计是相同的,即使选择了合适的主钉且置入位置良好,而对于相对矮小的亚洲患者来说,主钉近端部分仍可能会突出。折,手术时间短、出血量少,符合股骨前弓形态。本研究中有142例(65.4%)使用了170 mm长度的主钉。② PFNA-Ⅱ的4种主钉远端直径分别是9、10、11、12 mm。本研究中有103例(47.5%)使用了主钉远端ø 12 mm的髓内钉。③ PFNA-Ⅱ有1枚特殊的螺旋刀片装置可压实股骨近端周围松质骨,减少骨量丢失,尤其适用于合并骨质疏松的老年患者[2]。本研究中,不同主钉长度、主钉远端直径、螺旋刀片位置的例数及手术时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);骨折复位质量、骨痂形成时间、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。这排除了髓内钉本身及复位质量、骨折愈合时间等相关因素对PFNA-Ⅱ固定治疗老年股骨转子间骨折疗效的影响。

3.2 本研究结果分析

3.2.1PFNA-Ⅱ的参数及两组骨折复位、愈合情况的分析 ① PFNA-Ⅱ治疗股骨转子间骨折最常用的3种主钉长度有170 mm(超小型)、200 mm(小型)和240 mm(标准型)。研究[10]表明,PFNA-Ⅱ使用170 mm长度的髓内钉固定治疗股骨转子间骨

3.2.2两组GT区疼痛发生率、疼痛VAS评分、Harris评分及术后并发症发生率的分析 本研究采用PFNA-Ⅱ固定治疗217例老年股骨转子间骨折患者,115例(53.0%)PFNA-Ⅱ主钉钉尾突出GT弧线,术后6个月髓内钉钉尾突出GT的距离为3.4～19.7(9.5±2.4)mm。GT区疼痛发生率及疼痛VAS评分突出组均高于非突出组(P<0.05)。笔者推测主钉钉尾突出可能在一定程度上导致术后GT区疼痛。但末次随访时Harris评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。考虑一方面是样本量不足导致的偏倚,另一方面是老年患者对疼痛较为耐受,故对术后功能锻炼影响较小。但我们并不能忽视主钉突出带来的相关问题,本研究中术后并发症发生率突出组高于非突出组(P<0.05),考虑是内固定突出导致的疼痛会影响部分患者的睡眠及生活质量,从而引发潜在的并发症。

综上所述,采用PFNA-Ⅱ固定治疗老年股骨转子间骨折,GT区的髓内钉突出较常见,会导致疼痛及术后并发症发生率增加,建议对PFNA-Ⅱ进行进一步改良,缩短主钉近端长度,从而获得更满意的临床疗效。本研究不足:① 为单中心研究,样本量不足;② 为回顾性研究,术后X线片的测量可能会有一定误差,证据等级较低;③ 手术由不同的主刀医师完成,可能会产生一定偏倚。后期将进一步扩大样本量,展开多中心前瞻性研究,提高研究结果的可信度。