结直肠癌患者术后耐药菌感染病原菌分布情况及影响因素

胡旻,张辉,程宁宁,魏光亚,高宗跃,温世宝,郭凤玲

(河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院 a.疾病预防控制科;b.感染管理科;c.普外科;d.肛肠科,河南 郑州 450002)

结直肠癌是发生于直肠、结肠交界的恶性肿瘤,在胃肠道肿瘤中占第2名[1]。调查显示,国内结直肠癌的发病率为恶性肿瘤第3名、全球恶性肿瘤第4名[2-3]。结直肠癌发病率逐渐升高,尤其是老年人群的发病率也随之升高[4]。手术为结直肠癌的主要治疗方式,但受有关因素的影响,并发症的发生率较高,最为常见的是切口感染,发病率>20%[5]。切口感染能延长住院时间,加剧生理、心理的负担[6]。故临床探讨切口感染诱因,便于制定防治措施。研究显示,病原菌入侵为切口感染发生的根本原因[7]。由此可知,了解病原菌分布状况对于制定治疗方案具有积极意义。鉴于此,本研究分析结直肠癌术后者切口感染的病原菌状况、影响因素,以期为临床改善康复效果提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2021年10月至2023年7月河南省中医院收治的结直肠癌术后者170例,男82例,女88例,年龄28～76(52.33±11.76)岁。纳入条件:(1)符合日本结直肠癌研究学会制定的诊断标准[8];(2)有外科指征,术后病理检查结果是结直肠癌;(3)无语言交流障碍;(4)对本研究知情,且签署知情同意书。排除条件:(1)合并严重肾脏、肝脏等功能障碍;(2)术前已合并感染类病变;(3)心脑血管疾病严重;(4)伴免疫缺陷障碍;(5)同期参与其他研究;(6)中途自愿退出。依据术后是否发生切口感染分为感染组(36例)、未感染组(134例)。本研究已通过医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 切口感染判定标准[9]

(1)切口红肿/伴脓性分泌物;(2)病原菌培养结果为阳性;(3)体温>38 ℃,切口裂开伴脓性分泌物,切口疼痛。符合上述1条可确诊。

1.3 研究方法

1.3.1病原菌鉴定

对于创面较大/在浅表者,消毒后经肉汤拭子收集脓性分泌物,对于闭合深部脓肿,无菌注射器抽脓液。标本采集拭子(COPAN公司),巧克力平板、血琼脂、麦康钙与Mueller-Hinton琼脂(杭州怡丹公司)。全自动分析系统与配套定卡GN、GP(法国生物梅里埃有限公司,型号VITEK-2 Compact)进行细菌鉴定。质控菌株如下:ATCC25923金黄色葡萄球菌、ATCC25922大肠埃希菌、ATCC27853铜绿假单胞菌。阳性标准:革兰阴性菌的菌落量>108CFU·L-1,革兰阳性菌的菌落量>107CFU·L-1。

1.3.2资料收集

通过收集患者年龄、性别、癌症类型、病程、体重指数(body mass index,BMI)、癌症分期、围手术期处理方式、临床分期、手术方式、切口位置、结直肠癌家族史、民族、配偶状况、职业状况以及家庭人均月收入等一般资料,统计分析可能引起患者术后发生切口感染的因素,分别进行单因素与多因素分析。

1.4 统计学处理

通过SPSS 24.0软件处理数据。影响因素用logistic回归模型分析;计数资料以例数和百分数(%)表示,行χ2检验。检验水准α=0.05(双尾)。

2 结果

2.1 两组一般资料对比

两组性别、癌症类型、切口位置、是否根治术、年龄、配偶状况、家庭人均月收入、结直肠癌家族史、职业状况、民族对比,差异无统计学意义(P>0.05);感染组Ⅲ+Ⅳ期、手术时间>3 h、BMI ≥24 kg·m-2、糖尿病发生率高于未感染组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比[n(%)]

2.2 结直肠癌患者术后切口感染的多因素分析

将2.1中差异有统计学意义的一般资料作为自变量,是否感染作为因变量,依据表2进行赋值,经logistic回归分析显示,手术时间>3 h、伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、Ⅲ+Ⅳ期为结直肠癌术后者切口感染的危险因素(P<0.05),如表3所示。

表3 多因素分析

2.3 结直肠癌患者术后切口感染的病原菌分布状况

36例结直肠癌术后切口感染者分离菌株56株,革兰阴性菌44株,占比78.57%(44/56),主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌;革兰阳性菌12株,占比21.43%(12/56),主要为金黄色葡萄球菌。见表4。

表4 结直肠癌术后切口感染者病原菌分布状况

3 讨论

结直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤之一,为西方国家高发癌症之一[10]。近几年,随饮食结构改变与生活节奏加快,国内结直肠癌的发生率也逐渐升高[11]。因结直肠癌肠腔中病原菌含量较多,且菌群较复杂,再加上结直肠癌患者长时间自身营养消化,降低免疫功能,提高术后切口感染风险[12]。术后切口感染对于手术康复效果以及预后均产生负面影响,甚至严重者可引发脓毒血症或者菌血症,最终引起死亡[13]。本研究显示,170例结直肠癌患者中,尽管围手术期常规应用抗菌药物进行抗感染,但仍有36例患者发生切口感染,说明结直肠癌患者术后发生切口感染的发生率较高,仍需增强防治措施。本研究对结直肠癌患者术后切口感染处标准进行病原菌培养与鉴别,其结果为,结直肠癌患者术后切口感染标本中菌群主要是革兰阴性菌,革兰阴性菌的主要构成为大肠埃希菌,与孙远南等[14]的报道结果相似。大肠埃希菌为肠道正常定植菌群,该手术可致菌群移动,尤其是围手术期者,感染的风险显著升高,故严格术前准备仍为减少感染的一种有效措施。

此外,除了病原菌位置移动提高的感染风险之外,仍有其他原因导致,为了解其他原因,本研究收集纳入研究对象的一般资料进行分析,结果是伴糖尿病、BMI≥24 kg·m-2、手术时间>3 h、Ⅲ+Ⅳ期是结直肠癌患者术后发生切口感染的独立危险因素,说明结直肠癌患者伴有上述因素,则表明术后发生切口感染的风险较多,需针对性进行防治措施。癌症患者临床分期与术后切口感染有直接关联性,其原因主要为,分期越高,癌细胞的扩散范围就越广,同时对于附近组织的侵袭也较为严重,加上术中清除的范围较大,创伤也就越大,最终升高了感染的风险[15-16]。由此可知,对结直肠癌进行早期筛查,争取在病变较小时实施手术,以减少感染发生。手术时间越长,感染风险越高,其原因为,手术期间的切口长期暴露,于免疫屏障、细胞组织受损下,暂时性降低免疫力,益于病原体增殖[17]。因此,对手术时间较长者,需结合实际状况给予抗生素。伴糖尿病者术后切口感染的发生率较高,是由于手术创伤可致切口渗出液持续处在高血糖环境下,易于病原菌的生长与繁殖,降低巨噬细胞与中性粒细胞的吞噬能力,减弱免疫功能,从而提高术后切口感染的发生率[18]。由此可知,术前需对患者状况给予综合性评价,维持血糖稳定,以此降低术后切口感染的发生风险。BMI≥24 kg·m-2说明患者已经处于肥胖状况,此类患者腹部处脂肪层较厚,延长了切口愈合的时间,且切口易发生脂肪液化、液体积聚等,利于病原菌繁殖[19]。

笔者结合自身经验与相关文献,初步拟定以下几条有效干预措施:(1)增强健康宣教。通过社区医院定期讲座普及早期筛查结直肠癌的重要性,以此增强社区人员重视度,从而督促人群进行结直肠癌筛查。(2)严格控糖。针对伴糖尿病者,即便未确诊为结直肠癌,也要告知维持稳定血糖水平的重要性,同时利用互联网平台、线下讲座、社区活动等讲述稳定血糖方式,例如给予饮食指导、运动指导等,同时可邀请稳定血糖良好者现身分享,进一步增强伴有糖尿病者稳定血糖意识。(3)严格控制手术时间。术前对患者实施全身综合性检查,结合患者机体状况择期实施手术,以确保患者在最佳状态实施手术,降低术中风险,同时降低术后并发症发生率。(4)关于肥胖患者,即便是无任何疾病肥胖患者,因肥胖可加剧身体器官负担,因此日常宣教中可指导健康饮食与运动,借此控制患者体重。

4 结论

结直肠癌患者术后伴有肥胖、糖尿病、Ⅲ+Ⅳ期以及手术时间>3 h等情况时,可增加术后切口感染风险,临床可针对性制定干预措施,而病原菌主要为革兰阴性菌,临床治疗时可结合病原菌分布状况合理用药。