成骨不全患儿合并股骨干骨折或畸形的外科治疗与康复

李高磊,郑水长,朱宇,卢文龙,樊晓韩,黎少言

(郑州大学第二附属医院 骨科,河南 郑州 450000)

成骨不全是一种单基因遗传性疾病,遗传方式主要为常染色体显性遗传,少数为常染色体隐性遗传,但是X染色体伴性遗传亦有报道,在新生儿中的发病率为1/20 000～1/15 000[1],该病主要影响骨的发育,骨的脆性增加,导致反复的骨折。另外患者常表现为身材矮小,四肢骨尤其是负重骨骼畸形,可伴随关节韧带松弛、巩膜蓝色或灰色、牙本质发育不良、听力减退和心脏瓣膜病变等[2]。

成骨不全患者下肢骨折或者畸形矫形有很多种方法,但是因患者多为未成年人,手术时需考虑患者生长的问题,所以传统的内固定方式存在一定的局限。2001年Fassier 和 Duval设计了可延长髓内钉-FD钉。该钉在手术过程中操作简单,可利用自身带有的螺纹固定于骨骺中,具有对患者创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点;由于术中无需切开关节,因此不会对关节造成损伤,所以FD钉已成为成骨不全患儿手术中使用最多的内固定物。郑州大学第二附属医院自2014年开始将FD延长钉用于成骨不全症儿童下肢骨折的治疗中,现将临床治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

(1)纳入标准:①经基因检查,临床确诊的成骨不全,股骨干畸形或者骨折;②患儿及家属能清晰表达自己的意愿,无认知障碍;③患儿年龄3～15岁,确保骨骺未闭合;④接受FD可延长髓内钉治疗,依从性较强,愿意接受定期随访。(2)排除标准:①年龄<3岁或者术前X线片显示骨骺已闭合的患儿;②存在认知障碍,不能配合治疗者;③随访资料不完整,随访时间不足12个月者。

1.2 临床资料

收集分析2014年6月至2020年6月于郑州大学第二附属医院就诊的所有成骨不全患儿资料共98例,其中符合入选条件的为31例,男18例,女13例,年龄3岁3个月至14岁6个月,平均(124.41±33.13)个月,研究共纳入51根股骨,骨折12根,畸形39根,冠状面成角度数30°～130°,矢状位成角度数31°～135°,根据Sillence分型,Ⅰ型6例(均为外伤导致骨折),Ⅲ型11例,Ⅳ型14例。

1.3 手术方法

全身麻醉达成后,患儿仰卧位于手术床上,患侧垫高,于大腿外侧切开、显露股骨畸形段,进行截骨,从大转子部位进钉扩髓、在股骨成角处截骨后,以扩髓钻做股骨干髓腔扩髓,扩髓从3 mm开始,每次增加0.5 mm;选择易于穿过髓腔的最大直径的FD钉,“C”臂透视,测量截骨后的股骨长度,选择合适长短的髓内钉,将实心钉及套筒组合后,于股骨近端的大转子隐窝处打入髓内钉,于截骨处肉眼直视下将髓内钉由近端髓腔穿出后再穿入远端骨髓腔,后继续进入,FD钉的内芯钉远端螺纹拧入股骨髁间窝切迹部位远端骨骺水平,C臂透视下确认位置后,将外套钉近端固定于股骨大转子内缘,后逐层缝合切口,术后髋人字石膏进行外固定。

1.4 术后处理

术后给予二代头孢类抗生素24 h,给予止痛、消肿药物对症处理,按时观察患肢远端血运,术后4周复查患肢X光片,并于第8周再次复查,根据骨折愈合情况,去除石膏后,根据患儿身体情况,在辅助下逐步进行下床负重功能锻炼,术后口服钙片,并于术后4个月输注帕米膦酸盐进行抗骨质疏松治疗;用法帕米膦酸二钠(浙江奥托康制药集团股份有限公司,国药准字H19991037)每天剂量为1 mg·kg-1,每日剂量不超过60 mg,每日1次,连续3 d为1个疗程,每4个月1次。

1.5 随访

患儿术后4周、12周、6个月、1 a、1.5 a分别来门诊复查,以后为每6个月进行随访1次。并分别于术后第2天、12周、6个月、1 a行患肢正侧位X光检查,以后每6个月复查时,可根据情况决定是否行X光检测。术前及术后1.5 a分别对患者进行Barthel评分和功能独立评定表(functional independence measure,WeeFIM)评分。

1.6 评价指标

1.6.1确认骨折愈合情况

骨折愈合标准:骨折部位局部无明显压痛;患肢无异常活动度;X片提示骨皮质均恢复或基本恢复连续性[3]。

1.6.2术前和术后1.5 a Barthel评分

Barthel评分表包括进食、转移、修饰、用厕、洗澡、平地行走、上楼梯、穿衣、控制大便、控制小便等10项内容,共100分,分数越高代表独立能力越好。其中0～20分为日常生活完全依赖;21～40分为重度依赖;41～60分为需要中等程度帮助;>60分为生活大部分自理;100分为基本生活独立自理[4]。

1.6.3WeeFIM

WeeFIM评定表中仅选取运动功能来评分。其中0～7分为完全依赖,8～20分为极重度依赖,21～34分为重度依赖,35～48分为中度依赖,49～62分为轻度依赖,63～76分为有条件的独立或极轻度依赖,77～90分为基本独立,91分为完全独立[5]。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

本研究共纳入患者31例,其中单侧股骨手术患者11例,双侧股骨手术患者20例,共51个股骨,单侧股骨手术时间为90～190 min,平均(153.31±19.46)min,术中单侧股骨出血100～300 mL,平均(195.08±36.56)mL,术后随访12～36个月,平均(26.19±6.16)个月。至末次随访,植入可延长髓内钉的患肢未出现再次骨折。

2.2 临床效果评价

术前和术后1.5 a Barthel评分、WeeFIM评分进行对比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 31例成骨不全患儿术前和术后1.5 a Barthel评分、WeeFIM评分对比结果分)

2.3 并发症及特殊病例

患儿术中均未发生血管及神经损伤,术后均未发生伤口感染及下肢静脉血栓等并发症,术后2个股骨出现延迟愈合,后经保守治疗,骨折部位愈合。

3 讨论

成骨不全是一种遗传性疾病,目前尚无针对其病因的治疗方法,这类患者骨组织成分、形态结构异常,骨脆性增加,易发生骨折,尤其在负重的长骨(如股骨)更易出现频发性骨折和进行性畸形,严重影响下肢功能。现在临床主要依据Sillence分型可将成骨不全分为四型:Ⅰ型最常见,临床表现较轻,对身高和发育影响不大;Ⅱ型最重,通常在围生期即死亡;Ⅲ型为存活者中最严重的类型,临床表现为反复骨折,骨骼发育畸形,身材矮小;Ⅳ型轻重程度介于Ⅰ型与Ⅲ型之间。临床可依据发病时间、巩膜颜色、骨折和骨骼畸形严重程度等临床表现来判断成骨不全的临床分型[6]。近年来新增了Ⅴ型,临床表现为桡骨头脱位、前臂骨间膜钙化、桡骨干骺端下密集骺线等[7]。

目前对于成骨不全的治疗主要是预防骨折,应用双膦酸盐增加骨强度,降低骨折发生率。既往因为患儿年纪较小的缘故,一旦发生骨折,常给予石膏外固定制动或牵引等保守疗法治疗,但是这些方法会带来肌力下降、骨质疏松进一步加重、关节僵硬、甚至假关节形成等并发症,并且保守治疗无法有效地矫正股骨畸形,这就使成骨不全的治疗陷入恶性循环[8]。多年以来外科医生们一直在探索各种治疗方法,现在大家普遍认为手术是对成骨不全患者骨折或者畸形治疗的首选方式,但是具体手术方式,还有一定的争议。

对成骨不全患者下肢骨折或者畸形矫形有多种方法,如接骨板内固定技术、髓内钉技术,其中髓内钉技术又包括尾端带钩的Rush钉、弹性髓内钉、可延长髓内钉。因接骨板固定属于偏心固定,在成骨不全患者中钢板固定部位容易出现二次骨折[9];髓内固定可以避免应力集中,所以是首选的固定方式。弹性髓内钉和Rush钉虽然无接骨板的缺点,但是其均为固定长度,因患者多为儿童,需生长发育,随着固定时间的延长,骨骼不断生长,骨骼的长度会慢慢超过髓内钉的长度,这就导致患儿需要多次接受手术,不断更换髓内钉、棒,对患儿来说伤害巨大,大大加重患者的负担。1963年Bailey等[10]发明了Bailey Dubow钉,该钉为套筒式,可随着患儿骨骼的生长进行延长。但是其并发症仍然较多,如远端T型构件移位等[11-12],并且在手术过程中置入内芯钉时需要切开膝关节[13],因此该钉在临床上未得到大量应用。可延长髓内钉可随患者生长而延长,所以可使患者术后翻修率由普通髓内钉的73%降低至13%[14],因此已逐渐成为成骨不全骨折或者畸形患者手术的首选方式。对于手术时机的选择,不同的文献给出的时间不一致,Esposito等[15]建议选择患儿开始尝试站立且学习走路之前,El-Adl等[16]认为进行髓内固定的理想年龄是在3岁后,本研究认为手术时机选择应根据患儿身体发育情况进行综合评估。其中有一点为患儿长骨的髓腔直径达到能够放置可延长髓内钉的标准(>0.4 mm)[17],患儿下肢具有生长潜力[14]。

成骨不全患者手术方式选择很重要,术后康复也同样重要,手术只是给患者一个站起来的机会,成骨不全患儿术后康复治疗主要包括:注意避免跌倒,由于成骨不全患儿本身活动能力可能就有一定的受限,术后长时间卧床休息后随着肌肉失用性萎缩,患肢无力等症状会加重,建议助行器协助下进行康复,避免摔倒;改善饮食结构,进食含钙丰富的食物,加强户外阳光照射,促进皮肤合成维生素D;加强功能锻炼,主要指提高肌肉强度,改善身体协调能力,避免废用性骨质疏松的发生。文献报道,成骨不全并不影响骨折的愈合,因此术后制动时间无需延长[18-19]。肌肉锻炼包括主动进行腓肠肌、股四头肌等主要肌肉的等长运动训练。制动解除后,可在助行器、支具等协助下站立、行走训练等。

成骨不全术后药物治疗也必不可少,合理使用抗骨质疏松药物治疗,能显著降低患者术后再骨折的发生率,提高患者生存质量。成骨不全的基础治疗包括钙剂和维生素D制剂,根据患儿体重,给予钙和维生素剂量不同:<15 kg,每日给予元素钙500 mg;≥15 kg,每日给予元素钙1 000 mg;≤30 kg,每日给予维生素D 500 IU;>30 kg,每日给予维生素D 1 000 IU[20]。但是这并不足以降低成骨不全患者的骨折发生率。目前双膦酸盐类(bisphosphonates, BPs)被广泛使用于对成骨不全的治疗中,该类药物可减少骨吸收,增加骨密度,降低骨折风险,现在应用于临床的主要有第二代BPs(阿仑膦酸钠和帕米膦酸钠)和第三代BPs(唑来膦酸)。静脉注射帕米膦酸钠治疗成骨不全的标准给药方案为每日1 mg·kg-1,每次注射时间为3～4 h,连续注射3 d,间隔周期4个月,药物累计剂量为每年9 mg·kg-1[21]。唑来膦酸每6个月静脉输注1次,每次0.05 mg·kg-1[22]。另外近些年也有研究提出成骨不全的干细胞和基因治疗等方法,这些方法的动物及体外试验均显示出了较好的安全性和有效性,但是仍有很多问题需要解决。

4 结论

FD延长髓内钉,结合术后抗骨质疏松用药、正规康复功能锻炼,可显著改善成骨不全患儿的日常活动能力,提高生活质量。