血液透析患者脂蛋白a 及载脂蛋白B 与冠心病的相关性

张鹏 栾春雨 姜珊

终末期肾脏病患者发生动脉粥样硬化并发症的风险较高,心血管疾病是肾脏替代治疗患者死亡的主要原因[1],后者心肌梗死发生率比一般人群高5～50 倍,且预后差、致死率高[2]。 脂蛋白a 是一种与低密度脂蛋白胆固醇结构相似的富含胆固醇的脂蛋白,其水平高低有高度遗传性,主要由其中所包含的载脂蛋白A 的大小、多态性决定。 大量流行病学研究发现,脂蛋白a 水平是一般人群早期动脉粥样硬化的危险因素和预测因子[3-5]。 有研究发现,脂蛋白a 随着估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的降低而升高,因此在eGFR 低的血液透析患者中脂蛋白a 显著升高[6],但在血液透析患者的血脂异常中,脂蛋白a 是否可以作为动脉粥样硬化的预测因子目前尚无定论。 载脂蛋白B 是极低密度脂蛋白及其代谢物低密度脂蛋白和乳糜微粒的重要组成部分,是致动脉粥样硬化脂蛋白中的关键结构蛋白[7]。 有研究表明,载脂蛋白B 在糖尿病、代谢综合征、慢性肾功能不全非血液透析患者中对动脉粥样硬化风险具有预测价值[8],但目前载脂蛋白B 对血液透析患者动脉粥样硬化风险的预测价值较少有文献涉及。本文拟通过回顾性研究,探讨脂蛋白a、载脂蛋白B 水平是否可成为血液透析患者冠心病的预测因子,为此类患者群体预防冠心病的发生或延缓冠心病的进展提供早期的实验室检查依据,从而实现早期干预,降低冠心病发生率、改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年12 月至2022 年12 月在山东第一医科大学第二附属医院血液透析中心行血液透析的患者共151 例。 纳入标准：①血液透析＞3 个月,每周血液透析3 次,每次4 h;②18 周岁＜年龄＜75 周岁。 排除标准：①血液透析＜3 个月;②因精神疾病或其他原因无法配合检查;③有恶性肿瘤,急性或慢性化脓性感染,肝脏疾病、肺结核,血液系统或自身免疫性疾病。 所有患者均签署知情同意书。

1.2 临床生化指标测定及一般资料收集

收集患者的年龄、性别、透析龄、血压、身高及干体重、既往史、吸烟史等资料。 所有患者在透析前采集空腹静脉血,用酶联免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)测定载脂蛋白B、血清脂蛋白a。 ELISA 试剂盒购于上海蓝基生物科技有限公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析,正态分布计量资料以¯x±s表示,偏态分布资料以中位数表示,符合正态分布的连续资料组间比较采用t检验,不符合正态分布的组间比较使用Wilcoxon 秩和检验;计数资料采用频数(百分比)表达,变量的组间比较采用χ2检验。 利用多因素Logistic 回归分析,筛选出血液透析患者冠心病的独立危险因素。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

纳入研究对象中,男79 例(52.32%)、女72例(47.68%),年龄19 ～74(58.18±14.29)岁。 将明确有心肌梗死病史或冠状动脉影像学检查示冠状动脉内径狭窄≥50%的患者纳入冠心病组;无心肌梗死病史或冠状动脉影像学检查示冠状动脉内径狭窄＜50%的纳入无冠心病组。 最终冠心病组39 例(25.83%),无冠心病组112 例(74.17%)。所有患者均接受费森尤斯透析机4008S,进行碳酸氢盐血液透析,透析器为费森尤斯F7,血流量为250～280 mL/min,透析液流量为500 mL/min,透析液钙浓度为1.50 mmol/L。 每次透析超滤以达到临床估计的干体重为目标。

2.2 两组临床资料及实验室检查指标比较

与无冠心病组相比,冠心病组患者年龄大,男性、合并糖尿病者占比高,载脂蛋白B 水平高,且差异均有统计学意义(P＜0.01);冠心病组脂蛋白a 水平呈升高趋势,但两组差异无统计学意义(P=0.10);透析龄、体重指数、吸烟史、合并高血压者占比在冠心病组与无冠心病组患者中差异均无统计学意义。 见表1。

表1 两组患者的临床基线资料

2.3 血液透析患者罹患冠心病危险因素分析

多因素Logistic 回归分析发现,年龄、男性、糖尿病、载脂蛋白B 水平都是血液透析患者发生冠心病的独立危险因素(P均＜0.05)。 见表2。

表2 血液透析患者冠心病多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本研究发现,血液透析患者中,冠心病组与无冠心病组相比,载脂蛋白B 的水平更高。 通过多因素Logistic 回归分析发现,年龄、男性、糖尿病、载脂蛋白B 水平是血液透析患者罹患冠心病的独立危险因素。

终末期肾脏病患者发生动脉粥样硬化并发症的风险极高[1]。 一项对6 742 例终末期肾脏病患者进行3～5 年随访的研究显示,心肌梗死患者的相对死亡风险比普通人群高5 倍[9]。 一项对305 例终末期肾脏病患者进行的前瞻性研究表明,其心血管死亡率比普通人群高10 倍,合并糖尿病患者的心血管死亡率比普通人群高40 倍[10]。 本研究发现血液透析患者的冠心病患病率约为26%,实际上的患病率可能更高,因为冠状动脉的影像学检查需要应用造影剂[11],对慢性肾脏病患者有进一步加重肾功能恶化风险,因此不是所有患者都能接受冠状动脉影像学检查。

通过筛查冠心病的高危因素对此类患者群体进行评估,对预防心血管事件发生有重要的临床价值[12-13]。 动脉粥样硬化形成及心血管事件的发生,重要因素之一为血脂异常[14]。 在普通人群中,大量研究发现血脂和脂蛋白与冠心病有关[15-16]。 研究表明,总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平升高及高密度脂蛋白胆固醇水平降低,均与冠心病风险增加有关;载脂蛋白有多个亚群,主要有载脂蛋白A、B,其中载脂蛋白B 与冠心病也有相关性[17-18]。 一项对21 520 名男性进行的前瞻性研究发现,载脂蛋白B 与冠心病风险的相关性最强且独立相关[19],同时与ATTMAN 等[20-21]的研究发现一致,肾脏疾病中血脂异常所致动脉粥样硬化风险主要取决于载脂蛋白,尤其是载脂蛋白B。

本研究发现,在进行血液透析的终末期肾脏病患者中,年龄大、合并糖尿病者罹患冠心病的比例高,这与目前临床规律相符,而透析龄、体重指数、吸烟史、合并高血压等在两组间差异无统计学意义。 通过检测血脂情况可见,冠心病组脂蛋白a 水平呈升高趋势,但与无冠心病组差异无统计学意义,提示脂蛋白a 水平与冠心病的发生无显著相关性,与文献[22]的试验结果不符,可能与本研究纳入患者数量较少有关。 脂蛋白a 能否作为冠心病的预测因子尚需继续观察分析。 冠心病组血清载脂蛋白B 水平也呈升高的趋势,两组差异有统计学意义。 通过多因素Logistic 回归分析可见,在所有患者人群中,除了动脉粥样硬化的3 个经典危险因素(年龄、男性、糖尿病[23])外,血清载脂蛋白B 水平与冠心病显著相关,是血液透析患者罹患冠心病的独立危险因素。

综上所述,血液透析患者的冠心病风险可能与年龄、男性、糖尿病等经典危险因素有关,符合大多数国内外研究及临床观察的趋势特点。 而载脂蛋白B 水平也可以作为血液透析患者冠心病的预测指标。