特定运动疗法对青少年特发性脊柱侧凸矫正效果的 Meta 分析

吴欣静 鲁春晓 白金柱

脊柱侧凸一般是指脊柱的侧屈旋转并伴有胸腔的扭曲以及脊椎在矢状面上的紊乱排序[1]。在矢状面上，它是指胸椎和腰椎的反向位移。在冠状面上，它是指脊柱的侧向弯曲并伴随椎体的同向旋转。脊柱通常形成几个相对方向的弧形，它们相互代偿，以维持身体的平衡[2]。脊柱侧凸的原因大多是未知的，因此被称为特发性脊柱侧凸，其中青少年特发性脊柱侧凸 (adolescent idiopathic scoliosis，AIS) 超过 80%，AIS 的患病率约为 2.0%～2.5%[3]。在青春期 (平均年龄为 11～12 岁) 的群体中，脊柱侧凸会有显著恶化的风险。在这个年龄段，女孩脊柱侧凸的发生率为 2.22%，比同龄男孩高 4 倍[4-5]。AIS 患者首先考虑的治疗方式多为非手术治疗，特定运动疗法作为 AIS 的治疗手段包括施罗斯疗法(Schroth method)、巴塞罗那物理治疗体系 (Barcelona scoliosis physical therapy school，BSPTS) 疗法、脊柱侧凸科学锻炼 (scientific exercises approach to scoliosis，SEAS) 疗法、脊柱侧凸功能性个体化 (functional individual therapy of scoliosis，FITS) 疗法、里昂法(Lyon) 疗法、DoboMed 疗法和侧移 (side shift) 疗法[3]。为此，本研究拟选取国内外关于特定运动疗法(physiotherapeutic scoliosis specific exercises，PSSE) 干预 AIS 的随机对照试验 (randomized controlled trial，RCT) 进行 Meta 分析，为 PSSE 干预治疗 AIS 提供理论依据。

资料与方法

一、文献来源与检索策略

检索维普、万方、知网、PubMed、Web of Science、Springerlink、IEEE 数据库中关于 PSSE 干预 AIS 患者的 RCT 研究。中文检索词包括“青少年”“儿童”“脊柱侧凸”“特定运动疗法”“施罗斯疗法”“SEAS 疗法”“BSPTS 疗法”“侧移疗法”“里昂法疗法”“巴塞罗那物理治疗体系”；英文检索词包括“adolescents”“children”“scoliosis”“idiopathic scoliosis”“adolescent idiopathic scoliosis”“AIS”“PSSE”“physiotherapeutic scoliosis specific exercises”“Schroth”“SEAS”“BSPTS”“DoboMed”“Lyon”“FITS”“side shift”。检索时限及最终纳入文献的年限主要为 2012-2023 年，检索方式根据不同平台作相对应的调整。

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 受试对象均为 AIS 患者；(2) RCT 研究；(3) 干预手段包括 PSSE 中的一种或多种；(4) 对照组、试验组分组表述明确，有可比性；(5) 结局指标为连续型变量数据，符合正态分布并用表示。

2.排除标准：(1) 非 RCT 研究；(2) 自身对照研究；(3) 试验对象接受过脊柱侧凸手术治疗；(4)干预手段为普通运动干预或其它干预措施；(5) 结局指标未用表示。

三、文献质量评估

本研究采用物理治疗证据数据库量表 (PEDro中文版量表)。共有 11 个项目标准，符合一项标准得 1 分，由 2 位研究员分别对文献进行打分。

四、数据提取

提取纳入文献的数据，包括：(1) 作者、年份、国家；(2) 总样本量和各组样本量；(3) 受试者平均年龄、性别比例；(4) 各组的干预方式、干预周期；(5) 结局指标：Cobb’s 角、躯干旋转角 (angle of trunk rotation，ATR)、胸椎后凸角 (thoracic kyphosis，TK)、顶椎旋转度 (apical vertebra rotation，AVR)、脊柱侧凸研究学会 22 (Scoliosis Research Society-22，SRS-22) 问卷评分 (包括自我形象、疼痛、功能活动、心理健康、治疗满意度评分)。所有提取的结局指标数据都以表示。

五、统计学处理

将提取的原始数据进行计算得到治疗前后差值数据，然后用 Revman 5.4 进行 Meta 分析。选择MD(均数差) 和 95%CI为效应尺度。按照步骤进行数据分析：(1) 对纳入文献进行异质性检测，如果P＞0.1，I2≤ 50%，则异质性可以接受，选用固定效应模型；(2) 如果P≤ 0.1，I2＞ 50%，纳入研究之间存在异质性，选择随机效应模型；(3) 得到合并效应量的P值，如果P＜ 0.05，则合并统计量有统计学意义，证明这些数据可以合并。如果P＞ 0.05，则合并统计量无统计学意义；(4) 异质性处理：通过亚组分析和敏感性分析来处理异质性。

结果

一、文献的检索与筛查

经数据库检索以及大致阅读摘要，收集到 265 篇中文文献，267 篇英文文献，最终纳入 9 篇 RCT 文献[6-14]。具体流程见图 1。

二、纳入文献的基本特征

本研究纳入的 9 篇 RCT 样本量共计 422 例，试验组 213 例，对照组 209 例。受试对象均为青少年，年龄 12～16 岁。试验组干预方式包括 PSSE 联合支具，PSSE 联合正骨按摩，PSSE 联合矫形器等。在干预周期方面，最短的周期为 12 周，最长的周期为 (28.3±8.6) 周。具体信息见表 1。

三、质量评价与偏倚风险分析

本研究纳入 2 篇高质量文献 (9～11 分)，7 篇中等质量文献 (6～8 分) (表 2)。偏倚风险分析见图 2。本研究大多未采用治疗师和受试者盲法，或许存在实施、测量偏倚。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

四、Meta 分析结果

1.PSSE 干预脊柱侧凸对青少年脊柱 Cobb’s角的影响：共 7 篇文献[6,8-13]报道了治疗前后的Cobb’s 角。共 302 例，其中试验组 153 例，对照组149 例。用治疗前后的 Cobb’s 角的原始数据计算出差值，异质性检验示P=0.53，I2=0%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=3.29，95%CI：2.24～4.33，P＜ 0.000 01，结局指标差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能够有效矫正 AIS 患者脊柱 Cobb’s 角 (图 3)。

2.PSSE 干预脊柱侧凸对青少年 ATR 的影响：共4 篇文献[8-9,11,14]报道了治疗前后的 ATR。共 138 例，其中试验组 71 例，对照组 67 例。用治疗前后的ATR 的原始数据计算出差值，异质性检验示P=0.61，I2=0%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=1.65，95%CI：1.00～2.30，P＜ 0.000 01，结局指标差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，表明 PSSE能有效矫正 AIS 患者的 ATR。

表1 文献基本信息一览表Tab.1 List of basic literature information

图2 偏倚风险评估图Fig.2 Bias risk assessment chart

3.PSSE 干预脊柱侧凸对青少年 TK 的影响：共 3 篇文献[9-11]报道治疗前后的 TK。共 113 例，其中试验组 59 例，对照组 54 例。用治疗前后 TK 的原始数据计算出差值，异质性检验示P=0.27，I2=24%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=3.60，95%CI：0.63～6.57，P=0.02，结局指标差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能有效矫正AIS 患者的胸椎后凸角，防止平背的发生 (图 5)。

4.PSSE 对 AIS 患者 SRS-22 问卷得分的影响：共 5 篇文献[7,9-11,14]报道治疗前后的 SRS-22 量表得分。共 233 例，其中试验组 119 例，对照组 114 例。用治疗前后的 SRS-22 量表得分的原始数据计算出差值，异质性检验示P＜ 0.000 01，I2=92%，说明存在较高异质性。合并统计量结果：疼痛MD=0.08，95%CI：-0.2～0.37，P=0.57；功能活动MD=0.63，95%CI：0.01～1.25，P=0.05；心理健康MD=0.24，95%CI：-0.14～0.62，P=0.22；自我形象MD=0.30，95%CI：-0.20～0.80，P=0.24；治疗满意度MD=1.19，95%CI：0.47～1.91，P=0001。结果表明，各个研究间除了治疗满意度评分，其余4 项评分差异无统计学意义 (P≥ 0.05) (图 6)。笔者后续进行逐一剔除文献，发现剔除妙定坤等[7]后，SRS-22 疼痛评分异质性检验示：P=0.24，I2=28%；SRS-22 功能活动评分异质性检验示：P=0.34，I2=11%。异质性均显著性降低，推测原因为此研究干预周期为 12 周，较其它研究干预周期较短所致。SRS-22 心理健康评分，自我形象评分更多的是患者的主观感受，异质性较高，干预方式除了 PSSE 外加入支具的研究[9,11,14]，由于支具的影响评分较低。

表2 PEDro 物理治疗质量评估量表Tab.2 PEDro Physiotherapy Quality Assessment Scale

图4 PSSE 干预 AIS 患者 ATR 的 Meta 森林图Fig.4 Meta analysis of spine ATR of AIS patients after PSSE intervention

图5 PSSE 干预 AIS 患者 TK 的 Meta 森林图Fig.5 Meta analysis of thoracic kyphosis angle (TK) in AIS patients after PSSE intervention

图6 PSSE 干预 AIS 患者后 SRS-22 问卷得分 Meta 森林图Fig.6 Meta analysis chart of PSSE improving AIS patients’ subjective feeling

5.亚组分析：本研究中纳入的 9 篇文献[6-14]包含了 PSSE 的三种方法，现根据不同的运动疗法对PSSE 干预脊柱侧凸对青少年 Cobb’s 角影响的 7 篇文献[6,8-13]进行亚组分析。施罗斯组异质性检验示：P=0.23，I2=31%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=3.36，95%CI：1.62～5.10，P=0.0002，结局指标差异有统计学意义 (P＜ 0.05)。BSPTS 组异质性检验示：P=0.45，I2=0%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=3.48，95%CI：1.85～5.11，P＜ 0.0001，结局指标差异有统计学意义 (P＜0.05)。总体异质性检验示：P=0.53，I2=0%，说明不存在异质性。合并统计量结果：MD=3.29，95%CI：2.24～4.33，P＜ 0.000 01，结局指标差异有统计学意义 (P＜ 0.05)，表明 PSSE 能有效矫正 AIS患者的 Cobb’s 角。

五、文献偏倚与敏感性评估

1.文献偏倚评估：用试验对象治疗前后 Cobb’s角矫正度数进行文献偏倚评估，所纳入文献分布不对称，表明本研究存在发表偏倚，或许是由样本量少或者试验设计不严谨所致 (图 7)。

图7 PSSE 干预 AIS 患者 Cobb’s 角的亚组分析 Meta 森林图Fig.7 Subgroup analysis of Cobb’s angle in AIS patients with PSSE intervention using metaforest map

2.文献敏感性评估：利用 RevMan 5.4 反复转换效应量，增减文献，或者转换效应模型，最终的结果数据无显著差别，说明此 Meta 分析的结果真实可靠。

讨论

图8 Cobb’s 角漏斗图Fig.8 Cobb’s corner funnel

本研究就 PSSE 干预 AIS 疗效的 RCT 文献进行Meta 分析。共纳入了 2 篇高质量文献，7 篇中等质量文献。本研究大多未采用治疗师和受试者盲法，或许存在实施、测量偏倚。样本量共计 422 例，试验组 213 例，对照组 209 例。受试对象均为青少年，年龄 12～16 岁。试验组干预方式包括 PSSE 联合支具，PSSE 联合正骨按摩，PSSE 联合矫形器等。对青少年 Cobb’s 角、ATR、TK 的影响进行分析，森林图中异质性检验示均无异质性，说明 PSSE可有效改善 AIS 的 Cobb’s 角、ATR、TK。其中钟煜等[6]、冯国栋[11]、李娜等[9]、Gao 等[13]、Yagci 等[14]干预方式除了 PSSE 外加上支具、矫形器干预，干预后的 Cobb’s 角改善的角度相较其它研究偏大一些。然而，加了支具组的 AIS 患者在 SRS-22 自我形象、心理健康得分偏低。在干预周期方面，最短的干预周期为 12 周，最长的干预周期为 (28.3±8.6) 周。经过 SRS-22 评分亚组分析，发现干预周期影响 AIS疼痛评分和功能活动评分，干预周期越长，越能减轻患者疼痛并改善功能活动。

AIS 大多不明原因，青春期的患者在许多方面都很敏感，要想在这一阶段最佳地促进青少年的身心发展，与治疗师的良好关系以及选择适合他们年龄的治疗手段至关重要[15-16]。通常在早期阶段，最好是在青春期早期就穿戴矫形支具，以便尽早调整脊柱的生长方向[17]。如果不通过高强度矫形支具进行矫正，脊柱侧凸往往会恶化，但是 AIS 患者对支具的依从性却不乐观[18]，“依从性”可理解为治疗忠诚度，这与年轻患者保守治疗的成功与否密切相关。而且长期佩戴支具可能会造成背部疼痛，甚至可能会出现平背现象，这种方法会导致身体活动受限、皮肤问题、肺活量降低，还会对自尊产生负面影响[19]。由于这些限制，脊柱侧凸的 PSSE 可能更容易被患者接受[20-22]。

本研究的局限之处：(1) 纳入文献的研究受试者多为女性，可能存在性别偏倚；(2) 纳入文献的干预方式除了 PSSE 外，另有支具、正骨按摩等，可能存在方法偏倚；(3) 纳入文献的随访时间不一致，或许造成发表偏倚；(4) 纳入文献只包含了PSSE 的三种方法，不够全面。未来展望：(1) 增加其余四种 PSSE 干预 AIS 的 RCT 研究；(2) 纳入样本的患者性别多遵循 1∶1 的比例；(3) 排除其它干预措施的影响。

PSSE 能有效地减轻青少年的脊柱侧凸症状。对于弯曲度在 20°～45° 之间的患者，国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会 (International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT) 的指南推荐使用 PSSE 干预[23-27]。目前临床上最常用的方法是施罗斯疗法，基于三维的方法，以“旋转 -角度”呼吸的模式最终达到呼吸模式的矫正，特定姿势的矫正以及本体感知能力的矫正[24-26,28]。青少年脊柱侧凸问题应当首先加强预防控制，后续提高治疗水平[29-34]。介入治疗时应选取合适的 PSSE。未来有关 PSSE 防治青少年脊柱侧凸相关研究应加强实验设计的严谨性。