11 例电刀副损伤所致医疗损害鉴定回顾性分析

吴 丹 李玉龙 贝学清

1.四川基因格司法鉴定中心凉山分所，四川 凉山 651000；2.福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100

实践中，电刀广泛应用于外科手术中切割止血使用，治疗原理是通过高温使细胞汽化组织凝固，瞬间的局部温度可高达数百度，治疗靶位的高温可通过传导损伤周围组织，从而对患者产生副损伤。本文通过11 例手术过程中使用电刀时并发副损伤的案例进行分析，探讨医疗损害鉴定中电刀副损伤的发生机制及鉴别要点。本文通过总结笔者就职的司法鉴定机构2019 年至2023 年的11 例涉及外科手术电刀副损伤的医疗损害案例，并进行回顾性分析，具体报告如下：

一、病例资料

本文分析的11 例涉及外科手术医疗损害鉴定的被鉴定人中，男4 例，女7 例，年龄29 ～65 岁，平均年龄36.5 岁。被鉴定人原发性疾病：子宫肌瘤6 例，下咽部低分化鳞状细胞癌1 例，急性化脓性胆囊炎、胆管炎4 例。鉴定单位5 例为医疗纠纷调解委员会，6 例为各级法院。被鉴定人就诊医院级别：三甲医院1 家，二甲医院7 家，二乙医院2 家。

二、结果

（一）产生医疗纠纷原因

电刀使用故障；术前手术方案制定不合理；未制定术中并发症处理的紧急预案；手术操作不熟练、不细致；术者对术野内解剖关系判断不准确、术中观察不仔细等。

（二）医院过错参与度

医院过错参与度为61%～90%的有2 例，医院过错参与度为100% 的有9 例。

（三）典型案例

1.案例1

（1）案情简介。2021 年8 月5 日，龚某以“发现子宫肌瘤4 年余，渐增大”为主诉到某县中医院住院治疗，B 超结果诊断为：“多发性子宫平滑肌瘤；子宫腺肌症；慢性宫颈炎”。经完善相关辅助检查，于2021 年8 月7 日行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术治疗，术后病程记录未提及异常。出院诊断：①多发性子宫平滑肌瘤；②子宫腺肌症；③慢性宫颈炎；④取出子宫内避孕装置；⑤轻度贫血；⑥左侧输尿管结石；⑦尿路感染。

龚某于2021 年9 月1 日以“阴道流液3 天”再行到某市医院住院治疗，泌尿系CT 显示：全子宫及输卵管术后改变，周围渗出性病变，炎症，伴左侧输尿管扩张、积水。行亚甲蓝注入膀胱试验，考虑输尿管阴道瘘，排除手术禁忌症，于2021 年9 月3 日在全麻下行左侧输尿管膀胱再植术治疗。

龚某认为，某县中医院的医疗行为存在过错并导致上述不良后果的发生，遂提起诉讼。

（2）分析说明。被鉴定人龚某以主诉“发现子宫肌瘤4 年余，渐增大”入住某县中医院骨伤科，现病史中叙述“宫颈表面可见大小不一的纳囊，接触性出血（+）。宫体增大如孕2+月，可扪及一突起大小约4*4cm，质硬，活动欠佳”。结合2021 年7 月31 日B 超结果初步诊断为：“多发性子宫平滑肌瘤；子宫腺肌症；慢性宫颈炎”。上述疾病诊断明确，具备手术适应症，术前医方告知义务完备，手术方式经由患方选择明确，医方予行腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术治疗是符合妇科相关诊疗指南要求的。

患方行全子宫+双侧输卵管切除术后，于2021年8 月12 日出现腰痛症状，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）见左侧输尿管上段探及一大小约5mm 强回声光团，无声影，考虑诊断：左侧输尿管上段结石、左肾强光点、左肾轻度积水。遂请碎石科、外科医师会诊，会诊后予行解痉、抗炎补液、口服排石颗粒等治疗，症状未见显著改善，龚某于2021 年8 月15 日办理出院，并于2021 年8 月28 日、29 日出现阴道流液情况，再行到某市第一人民医院住院治疗，经查体及辅助检查，明确其符合左侧输尿管阴道瘘病症，遂于2021 年9 月3 日行左侧输尿管膀胱再植术治疗，手术中明确左侧输尿管于髂血管下方节段为瘘口部位。

输尿管阴道瘘系盆腔手术较为常见并发症，根据相关医学文献整理，国内报道达86.7%。腹腔镜手术引起输尿管损伤增加的原因可能是术中使用电外科器械时，会产生高温作用于目标组织，热辐射可能会给周围组织带来损伤，系腹腔镜手术输尿管损伤发生率高于传统开放手术的主要原因。本例患方左侧输尿管损伤系手术后21 天出现阴道流液症状，其病程表现符合迟发性输尿管阴道瘘特点，结合听证会上提取信息考虑，患方输尿管损伤机制符合腹腔镜手术中双极电凝产生持续恒定高温，热辐射导致左侧输尿管下段出现相应副损伤，输尿管管壁热损伤后管壁渐进性出现管壁全层坏死，最终于术后21 天出现阴道瘘症状。手术中电外科器械操作所致输尿管损伤，肉眼很难判定其合并热损伤程度并推测其临床结局，结合本例术中输尿管损伤并未特别严重，存在显著的形态学变化，故手术过程中难以发现。

正常输尿管下段解剖部位固定于子宫颈附近，根据相关医学文献记载，大约90%医源性输尿管损伤发生于输尿管下1/3，髂血管以下部位。医源性输尿管损伤可有发烧、腰痛等症状，B 超检查常可见患侧肾积水。本例患方于术后第5 天出现腰痛症状，B 超检查提示左肾轻度积水，于左侧输尿管上段探及一大小约5mm 强回声光团，医方诊断左侧输尿管结石，医方术后注意义务履行不足，在行排石通淋治疗患方症状缓解不显著的情况下，未考虑“腰痛、轻度肾积水”亦可由术后并发症引起的可能性，未就术后并发症进行鉴别诊断，且出院医嘱中亦未提及术后并发症可能性，提醒患方进行定期B 超随访。

综上，腹腔镜手术中输尿管损伤系常见并发症，本例术中使用电外科器械不当引起左侧输尿管热损伤，输尿管管壁渐进性坏死是导致左侧输尿管阴道瘘的直接原因，医方术后谨慎注意义务履行不足，未预见并发症存在可能性，出院告知义务稍有不足。结合患方目前的损害后果考虑，医方诊疗行为与龚某左侧输尿管阴道瘘存在主要因果关系。

（3）鉴定意见。①某县中医院在诊疗龚某过程中存在医疗过错，其医疗过错构成对龚某的医疗损害；②某县中医院存在医疗过错，其诊疗行为与龚某左侧输尿管阴道瘘存在主要因果关系，建议原因力参与度评估为70%～80%；③被鉴定人龚某左侧输尿管阴道瘘行左侧输尿管膀胱再植术治疗已构成八级伤残；④被鉴定人龚某误工期建议为150 日、护理期建议为60 日、营养期建议为60 日；⑤评估被鉴定人龚某无后续治疗项目，不产生后续治疗费用。

2.案例2

（1）案情简介。2022 年5 月18 日，韦某因“声嘶伴吞咽梗阻感2 月余”到某县人民医院住院治疗，于2022 年5 月20 日行撑喉镜下咽良性肿物切除术治疗，术中因电刀切头引发燃火致韦某右眼外眦及右肩部皮肤烧伤、气道灼伤，经灭火后紧急气管切开，改用喉镜肉钳在高频电刀协助下分次切除多枚大小不等肿物，术后转重症医学科治疗，后因病情变化于2022 年5 月22 日转至某市工人医院治疗，明确诊断为下咽部低分化鳞状细胞癌。2022 年6 月10 日再次转入某县人民医院住院治疗。现韦某认为某县人民医院对其的诊疗过程中存在过错，其身体及精神上受到极大伤害，遂诉至当地医调委。

（2）分析说明。高频电刀的治疗原理是通过高温使细胞汽化组织凝固，瞬间的局部温度可高达数百度，治疗靶位的高温可通过传导损伤周围组织，所以高频电刀治疗的安全性是术者必须考虑的首要问题。结合医方送检材料分析，医方虽制定有手术室安全管理制度、设备管理制度及手术室紧急事件应对处理预案，但术前讨论中并未充分预见到气道灼伤这一并发症的可能性，医疗风险告知中并未告知患方及家属存在医疗器械所致意外并发症风险，手术方案中提及使用气管插管，下咽手术部位与插管位置距离很近，医方应充分考虑到电刀笔与插管口近距离操作时，存在电火花诱发燃烧的可能性，手术方案中应考虑调整氧流量、尽快完成治疗操作等措施降低气道灼伤并发症风险。高频电刀气道内治疗比较复杂，有一定的技术难度，要求术者轻柔、敏捷、准确、熟练地完成治疗操作，缩短气道介入时间，减少并发症。考虑到医方术中更换术者、手术操作规程记录考虑，医方手术医师的实践经验不足、气道介入时间过长、电火花遇高浓度氧气爆燃，均是导致气道灼伤、体表皮肤烧伤的发生因素。综上，某县人民医院在对韦某行下咽肿物切除术的过程中，由于预见义务履行不足，手术方案制定不完善、手术操作失当，导致气道灼伤、右侧眼外眦部及右侧肩部皮肤烧伤的损害后果，医方手术方案制定及术中操作失当在这一损伤后果中发挥完全作用因素。其医疗过错导致韦某损害后果原因力参与度评估为100%。

（3）鉴定意见。①某县人民医院在诊疗韦某过程中存在医疗过错，其医疗过错构成对韦某的医疗损害；②某县人民医院存在医疗过错，其诊疗行为在导致韦某气道灼伤及体表皮肤烧伤的损害后果中发挥完全作用因素，建议原因力大小评估为100%；③被鉴定人韦某气道灼伤及体表皮肤烧伤目前恢复情况不构成伤残；④被鉴定人韦某误工期建议为150 日、护理期建议为90日、营养期建议为120 日；⑤韦某目前会厌肿物应根据实际临床情况及临床评估意见确定，结合其实际诊疗情况考虑，建议其会厌炎性肉芽增生物后续治疗费用以实际发生费用为准。

三、讨论

医疗过错（也称医疗损害）司法鉴定，就是在医疗纠纷侵权之诉中就医方在诊断、治疗、护理和管理等医疗行为中有无过错以及该过错与患者的损害后果之间有无因果关系及其程度进行的鉴定［1］，是目前司法鉴定法医临床、法医病理、法医精神病业务范畴中的重要组成部分，也是司法鉴定业务中的重点难点，近年来因为人民群众的维权意识不断增强、医患矛盾短期内难以调和、各级医院发展水平不均等多因素影响，医疗纠纷案件量呈逐年上升趋势。

随着外科手术技术的发展，利用高频电流的“集肤效应”原理研制的高频电刀已经成为手术中不可替代的电外科器械，电刀刀头处高密度电流产生的高能电火花将表面组织快速脱水、分解、血液凝固，从而达到切割和止血的目的［2］，正因其具有良好的切割、止血效果而广泛应用于外科手术当中，但不规范使用也可能出现各种副损伤，如术者电击伤、乙醇燃烧事故、切口附近无菌铺巾燃烧、患者灼伤［3］等。司法鉴定实践中，电刀副损伤以脏器破裂、器官组织烧灼伤最为常见，以腔镜手术中常见，根本原因在于腔镜手术的术野较为局限、器械操作空间较为局限，故相较于传统开放手术更易出现电刀副损伤。

通过此11 例分析结果，能够发现电刀副损伤多发生于腹盆腔外科手术中，以脏器组织烧灼伤最为常见。产生医疗纠纷的原因多为：①切割或电凝止血位置的解剖结构较为复杂，周围器官组织解剖关系较为紧密；②术者操作不当：术者习惯性将电刀笔作为分离肌肉、血管、神经组织的器械，电笔黏附组织后切割时效果不佳，导致术者会延长击发加大电切的时间，电刀电流经过患者身体时间过长，容易在刀头产生高能电火花，是患者器官组织烧灼伤的高危因素；③电刀遇高浓度氧气、易燃液体：患者术区消毒后立即使用电刀，击发时术野燃烧，消毒液中乙醇、碘酊均可作为燃烧的燃能，或进行咽喉部位手术时遇气管插管病患，高浓度氧环境下电火花也会发生爆燃；④电刀功率过大：电刀操作效果不佳时盲目增大输出功率，电流密度增大、使用时间过长，集中的电流产生密集热会导致烧灼伤；⑤电刀的维护与保养：医院需有完善的设备管理制度，定期对设备进行检查与维修，在术前应确认电刀使用正常，如发现故障，应于术前更换设备，术中设备故障导致术者电击伤、烧灼伤也不鲜见。