早产小于胎龄儿校正0～24月龄追赶生长的纵向研究

李佳美 谢群英 文羽祺 宋燕燕 梁会营 胡艳

（1.广州市妇女儿童医疗中心儿童保健部，广东广州 510623；2.中国医科大学公共卫生学院，辽宁沈阳 110122）

根据早产儿出生体重与同性别同胎龄儿平均出生体重的关系，可分为小于胎龄儿（small for gestational age,SGA；即出生体重低于同性别同胎龄儿平均出生体重的第10百分位数）、适于胎龄儿（appropriate for gestational age,AGA；即出生体重位于同性别同胎龄儿平均出生体重的第10～90百分位数）和大于胎龄儿（large for gestational age，LGA；即出生体重高于同性别同胎龄儿平均出生体重的第90百分位数）［1］。2020年，全球早产儿发生率达9.9%，而早产儿中SGA发生率为11.1%［2］。我国早产儿发生率达6.61%，早产儿中SGA 发生率为13.1%［3］。生命早期的体格发育状况对早产儿生命后期的影响至关重要［4］。生命早期早产儿常表现为追赶生长，主要发生在6个月至2岁，约85%的SGA 早产儿在2 岁前可完成追赶生长［5-7］。生命早期未能实现追赶生长的SGA 早产儿，其发生认知障碍、学习障碍等神经发育问题的风险增加［8-10］。有研究表明，2岁时未实现追赶生长的SGA早产儿在5.5 岁时注意力无法集中和8 岁时注意力缺陷的风险均高于非SGA 早产儿［11］。然而，过快的追赶生长可导致后期易发生代谢相关疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、肥胖等［12-14］。研究婴幼儿的生长发育规律可为婴幼儿成长的个性化干预提供一定的理论依据。然而，目前国内外尚缺乏对SGA早产儿的随访指南。本研究监测并比较SGA 早产儿与AGA早产儿在校正0～24月龄期间的体格发育指标和追赶情况，以探讨不同发育状况早产儿的生长发育规律，为SGA早产儿随访提供科学依据，也为改善早产儿的生存质量提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年7月—2022年7月在广州市妇女儿童医疗中心定期保健次数≥4 次、出生资料和生长发育数据完整的早产儿为研究对象，排除性别、出生体重、出生身长等关键信息不全以及有重大生理疾病的婴儿，共纳入824例，包括SGA 144 例，AGA 680 例。采用Fenton 早产儿生长标准计算早产儿出生时体重和身长Z 分数［15］。根据世界卫生组织（World Health Organization,WHO）0～5岁儿童标准计算早产儿校正0～24 月龄的体重、身长Z 分数以及生长速率［16］。其中生长速率定义为前后两时间点Z分数的变化量。当SGA早产儿的体重或身长≥WHO 标准的第10 百分位数或AGA 早产儿的体重或身长≥WHO 标准的第25 百分位数时，视为实现追赶生长［17］。

1.2 质量控制

项目开展前，采用标准化流程对项目人员进行统一培训，并对设备进行统一调试。婴幼儿的身长和体重由经统一培训的门诊护士使用统一标准的体重秤和婴儿量床（2 岁以下）测量2 次，取平均值，体重精确到0.01 kg，身高精确到0.1 cm。所有研究对象的监护人对该项目均知情同意。本研究获得广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准（审批号：2017102712）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，使用R 4.1.2 软件对数据进行可视化。连续变量用均值±标准差（）描述，组间比较采用两样本t检验；分类变量用例数和百分率（%）描述，组间比较采用χ2检验。SGA 与AGA 早产儿按胎龄是否<34周分层后进行亚组分析，采用单因素方差分析进行多组间比较，并采用最小显著差异法进行组间两两比较。采用广义估计方程（generalized estimating equation）模型分析各校正月龄早产儿的生长速率，模型校正胎龄、性别、出生体重Z分数和出生身长Z分数。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

SGA组早产儿出生体重、出生体重Z分数、出生身长以及出生身长Z 分数均低于AGA 组，差异有统计学意义（P<0.001）。SGA 组和AGA 组胎龄的比较差异有统计学意义（P=0.001），而两组性别构成的比较差异无统计学意义（P=0.370）。见表1。

表1 AGA组与SGA组一般人口学特征

2.2 SGA 组与AGA 组校正0～24 月龄体格发育指标比较

校正0～24 月龄期间，SGA 组平均体重增加8.3 kg，AGA 组增加7.9 kg。SGA 组平均身高增加37.7 cm，AGA 组增加35.5 cm。SGA 组在校正0～18月龄期间的平均体重和平均身长均落后于同月龄AGA组，差异有统计学意义（P<0.05），而校正24月龄时，SGA 组与AGA 组的体重和身长差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 AGA组与SGA组校正0～24月龄体格发育指标的比较 （）

表2 AGA组与SGA组校正0～24月龄体格发育指标的比较 （）

注：［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。校正月龄0、1、3、6、9、12、18、24月龄AGA组分别纳入380例、526例、557例、525例、348例、276例、103例和94例，SGA组分别纳入77例、100例、108例、106例、86例、65例、48例和40例。

将研究对象按胎龄是否小于34周分层后发现，对于SGA 早产儿，除校正12 月龄时<34 周SGA 亚组身长高于≥34周SGA亚组外（P=0.030），其余各月龄两亚组的体重和身长差异均无统计学意义（P>0.05）。对于AGA 早产儿，<34 周AGA 亚组仅在校正0、1 月龄时的体重和身长低于≥34 周AGA亚组（P<0.05）。SGA 与AGA 早产儿的比较显示：<34周SGA亚组在校正0～9月龄期间体重、身长低于<34 周和≥34 周AGA 亚组（P<0.05）；≥34 周SGA亚组的体重在校正0～18月龄期间低于<34周和≥34周AGA 亚组，身长在校正0～12 月龄期间低于<34周和≥34周AGA亚组（P<0.05）。见表3～4。

表3 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄体重比较 （，kg）

表3 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄体重比较 （，kg）

注：［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。a 示与同月龄<34 周和≥34 周AGA 亚组比较，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4个亚组间的单因素方差分析统计量。校正月龄0、1、3、6、9、12、18、24月龄<34周AGA亚组分别纳入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亚组分别纳入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亚组分别纳入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亚组分别纳入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表4 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄身长比较 （，cm）

注：［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。a 示与同月龄<34 周和≥34 周AGA 亚组比较，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4个亚组间的单因素方差分析统计量。校正月龄0、1、3、6、9、12、18、24月龄<34周AGA亚组分别纳入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亚组分别纳入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亚组分别纳入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亚组分别纳入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

按胎龄分层后结果显示，对于SGA 早产儿，<34 周与≥34 周SGA 亚组体重Z 分数和身长Z 分数于各校正月龄期间的差异无统计学意义（P>0.05）。对于AGA早产儿，与≥34周AGA亚组相比，<34周AGA 亚组体重、身长Z 分数仅于校正0、1 月龄时较低（P<0.05）。SGA 与AGA 早产儿的比较显示：<34 周SGA 亚组在校正0～9 月龄期间体重和身长Z分数低于<34 周和≥34 周AGA 亚组，<34 周SGA 亚组在校正18 月龄时体重Z 分数也低于<34 周和≥34周AGA 亚组；≥34 周SGA 亚组体重Z 分数在校正0～18 月龄期间低于<34 周和≥34 周AGA 亚组，≥34周SGA 亚组身长Z 分数在校正0～12 月龄期间低于<34周和≥34周AGA亚组（P<0.05）。见表5～6。

表5 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄体重Z分数比较 （）

表5 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄体重Z分数比较 （）

注：［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。a 示与同月龄<34 周和≥34 周AGA 亚组比较，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4个亚组间的单因素方差分析统计量。校正月龄0、1、3、6、9、12、18、24月龄<34周AGA亚组分别纳入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亚组分别纳入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亚组分别纳入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亚组分别纳入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表6 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄身长Z分数比较 （）

表6 AGA组与SGA组按胎龄分层后校正0～24月龄身长Z分数比较 （）

注：［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。a 示与同月龄<34 周和≥34 周AGA 亚组比较，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4个亚组间的单因素方差分析统计量。校正月龄0、1、3、6、9、12、18、24月龄<34周AGA亚组分别纳入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亚组分别纳入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亚组分别纳入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亚组分别纳入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

2.3 SGA 组与AGA 组校正0～24 月龄生长速率的比较

广义估计方程模型分析显示，校正0～24 月龄期间SGA组体重和身长Z分数总体呈上升趋势，生长速率总体优于AGA组。SGA组的生长发育指标Z分数变化主要体现在身长Z分数，集中于校正0月龄～、1 月龄～ 和3 月龄～ 阶段。AGA 组体重Z 分数变化主要集中在校正0 月龄～、3 月龄～ 和6 月龄～阶段，其中校正0 月龄～ 阶段增加0.12，校正3 月龄～ 阶段减少0.21，校正6 月龄～ 阶段减少0.11。AGA 组身长Z 分数变化主要集中于校正0 月龄～、1月龄～、6月龄～ 和9月龄～ 阶段，于校正0月龄～、6 月龄～ 和9 月龄～ 阶段分别减少0.28、0.16 和0.10，而校正1月龄～ 阶段增加0.21。见表7。模型校正因素在生长速率中的贡献见表8，包括胎龄、性别、出生体重Z分数和出生身长Z分数。结果显示，胎龄、出生体重Z分数以及出生身长Z分数对AGA早产儿体重Z分数变化量和身长Z分数变化量有影响（P<0.05），而仅有出生体重Z 分数对SGA早产儿体重Z分数变化量和身长Z分数变化量有影响（P<0.05）。

表8 AGA组与SGA组校正0～24月龄生长速度相关变量分析

2.4 SGA 组与AGA 组校正0～24 月龄实现追赶生长比例比较

校正24 月龄时，85%（34/40）的SGA 早产儿和79%（74/94）的AGA 早产儿实现了追赶生长，其中胎龄<34 周SGA、≥34 周SGA、<34 周AGA 和≥34 周AGA 亚组实现追赶生长的比例分别为75%（12/16）、92%（22/24）、77%（26/34）和80%（48/60）。其中胎龄≥34 周SGA 亚组在校正0～18 月龄期间实现追赶生长的比例上升较为显著，而胎龄<34 周SGA 亚组在校正0～12 月龄期间实现追赶生长的比例上升较为显著。胎龄<34 周和≥34 周AGA 亚组0～24 月龄期间实现追赶生长的比例总体呈下降趋势，但各月龄实现追赶生长的比例均高于75%。见图1。

图1 SGA 与AGA 早产儿按胎龄分层后校正0～24 月龄实现追赶生长的比例 ［AGA］适于胎龄儿；［SGA］小于胎龄儿。

3 讨论

已有研究表明，SGA 早产儿不但在围生期病死率高，存活者也通常伴有体格和智力发育落后的现象，并且会增加成年后代谢综合征的发病风险。因此，研究早产儿生长发育规律，加强SGA早产儿生后随访对婴幼儿的生长发育至关重要。在众多监测指标中，身高/身长、头围和体重是评价儿童生长和体格发育的最常用指标。基于此，本研究对SGA与AGA早产儿出生及校正0～24月龄期间的体格生长情况进行监测，发现SGA 组早产儿出生体重、出生体重Z分数、出生身长以及出生身长Z 分数均低于AGA 组。早产儿通常会在生命早期出现追赶现象，并且不同类型的早产儿有所不同。张梅等［5］的研究显示，SGA 和AGA 早产儿体重出现全部追赶生长的月龄分别是18 月龄和12月龄。张勇等［18］的研究表明，20%的SGA 早产儿在1岁时仍存在体格发育迟缓。值得注意的是，各研究因方法不同可能导致研究结果存在一定的差异。本研究中，SGA 早产儿在校正0～18 月龄期间的平均体重和平均身长仍落后于同月龄组AGA 早产儿，在校正24 月龄时二者体重和身长的差异才无统计学意义。本研究结果显示，SGA 与AGA 早产儿在生命早期的体格发育规律存在一定的差异，校正0～18 月龄期间，AGA 早产儿体格生长整体水平优于SGA 早产儿。早产儿的生长发育还受胎龄的影响。本研究对SGA 与AGA 早产儿按胎龄分层分析结果显示，<34周SGA早产儿的体重和身长于校正12 月龄时已完成对AGA 早产儿的追赶，而≥34 周 SGA 早产儿的体重在校正0～18 月龄、身长在校正0～12 月龄落后于AGA 早产儿。刘杨等［19］的早产儿随访研究表明，胎龄<34周的早产儿生长模式在校正24 月龄前略落后于胎龄>34 周的早产儿。但也有研究表明，胎龄为32～34周的早产儿的体格发育指标在校正18～24 月龄期间比足月儿好［20］，提示SGA 早产儿虽然本身存在先天性宫内发育不良等生理病理状况，但胎龄较小的SGA 早产儿出生后如给予正确喂养，也能较快实现追赶。

早产儿的生长速率是决定其能否实现追赶的重要因素。研究SGA 早产儿的生长速率有助于实现早产儿的临床个性化护理和营养干预的开展。有关SGA 与AGA 早产儿生长速率的比较，大部分研究支持SGA早产儿的生长速率高于AGA早产儿，但身长和体重的生长速率并不存在协同关系。孙秀静等［21］的研究表明，SGA 早产儿在恢复出生体重后生长速率快于AGA 早产儿，但体重Z 分数仍然低于AGA 早产儿。已经明确的是，早产儿的生长速率受出生体重、营养干预和喂养方式等因素的影响。体重越低、胎龄越小，则婴儿实现追赶的时间越长。大部分的临床观察数据表明，校正0～12月龄期间的SGA早产儿具有较高的生长速率，是实现追赶的关键时期［18，22］。但也有部分研究认为早产儿在校正6 月龄内体重、身长增长速度较快，校正6 月龄后SGA 早产儿增长速度减缓［23］。本研究显示，在校正了胎龄、性别、出生体重Z分数、出生身长Z 分数后，SGA 早产儿仅出生体重Z分数对生长速率有显著贡献。这表明出生体重可能是影响SGA 早产儿生长速率的关键指标，采用正确评估SGA 早产儿的产前体重可能是改善SGA早产儿生长发育的重要举措。而在AGA早产儿中，除了胎龄外，出生体重Z分数和出生身长Z分数均会对生长速率有较大影响。本研究评估早产儿各月龄的生长速率，发现SGA早产儿体重Z分数变化主要集中于校正0 月龄～ 和18～24 月龄阶段，身长Z 分数主要集中于校正0 月龄～、1 月龄～、3 月龄～和18～24月龄阶段。而AGA早产儿体重Z分数变化主要集中于校正0月龄～、3月龄～ 和6月龄～ 阶段，其中校正3 月龄～ 和6 月龄～ 阶段体重虽然增加，但增长速率变缓。AGA早产儿身长Z分数变化主要集中于校正0 月龄～、1 月龄～、6 月龄～ 和9 月龄～阶段，其中于校正1 月龄～ 阶段身长Z 分数增加0.21。值得注意的是，校正0 月龄～、6 月龄～ 和9月龄～ 阶段AGA 早产儿身长Z 分数下降，表明AGA 早产儿的身长虽然整体呈现上升趋势，但生长速率同样会出现短暂性下降的现象。本研究结果提示，AGA 早产儿在校正6 月龄～ 阶段的体重、身长可作为评估追赶生长的关键窗口，而校正0～6月龄可能是SGA 早产儿生长变化的快速期，加强该阶段的营养和干预可有效保证早产儿的生长速率。

早产儿易发生神经发育障碍，尤其是SGA 早产儿。这可能与早产儿脑发育不成熟，易出现脑损伤等相关脑疾病有关［24-25］。大部分研究认为，追赶性生长可以有效改善早产儿后期神经发育结局，特别是对于在婴儿期生长发育迟缓风险较高的SGA 早产儿。部分研究认为早产儿追赶性增长的最佳时期主要发生在出生后12 个月内，尤其是前6 个月［18，26-27］。Olbertz 等［28］的研究表明，很少有SGA婴儿在2岁后能够实现追赶性生长。本研究发现生命早期SGA 早产儿体重、身长落后于AGA早产儿，而校正24 月龄时，SGA 与AGA 早产儿体格无明显差异，与宋绮莹等［27］的研究结果一致。进一步研究发现，在校正24 月龄时，85%的SGA早产儿和79%的AGA 早产儿实现了追赶生长，与Han 等［7］的研究结果相一致。SGA 早产儿早期实现追赶生长的比例高于AGA 早产儿的原因可能是父母或其他照顾者为了弥补早产儿出生时的发育障碍，在照护上对其投入了更多的时间和精力；也可能是相较于AGA 早产儿，SGA 早产儿在出生时可能因胎儿生长受限而存在营养不良的情况，早期阶段可能会摄入更多的营养物质，以弥补出生时的营养不足［17］。本研究表明，出生后至校正24 月龄期间是SGA 和AGA 早产儿追赶生长的关键期，大多数早产儿的生长和发育水平可以在2年内完成追赶。

本研究的局限性：（1）无法获得研究对象母亲孕期的基本信息；（2）所观察的指标过少，无法获得早产儿的头围、胸围等基本信息。

综上所述，本研究显示，在校正0～18 月龄期间，SGA 组早产儿体重和身长均明显落后于AGA组，校正24 月龄时两组体格指标无明显差异。胎龄<34 周与≥34 周SGA 早产儿追赶生长分别主要发生在校正0～12月龄、校正0～18月龄。校正24月龄时，SGA 组实现追赶生长的比例高于AGA 组。本研究结果表明早产儿在生命早期的生长发育至关重要，在关键发育期给予合理的营养和照护是提升早产儿生命早期质量的重要因素。有关早产儿的营养摄入及其对生长参数的影响有待后续进一步研究。

作者贡献：李佳美负责研究设计、数据分析及论文撰写；谢群英负责数据分析和论文撰写；文羽祺负责数据分析；宋燕燕负责研究设计；梁会营负责研究设计；胡艳负责研究设计、论文撰写和审核论文最终内容。

利益冲突声明：所有作者声明无利益冲突。