加速康复外科与围术期管理课程在研究生教学中的探索实践

朱倩梅，刘子嘉，谭 刚，申 乐，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 即在围手术期采用一系列有循证医学证据的优化处理措施,减轻患者应激反应,从而减少并发症,降低医疗费用,促进患者康复的围术期管理新理念。随着《中国加速康复外科临床实践指南(2021)》[1]的发布,极大提升了中国医务人员对ERAS的认识和实践能力,临床医疗质量得到显著提升。“以患者为中心,促进患者的快速康复”是ERAS管理的核心[2]。目前,多学科合作(multidisciplinary team, MDT)是实施ERAS的必备条件[3-4],ERAS管理已成为国际上围术期医学的主导思维,也是现代医生和医学生必备的医学管理理念。ERAS在临床上不断实践,ERAS教学也处于探索阶段[5],但目前国内还未有单独设置的医学研究生ERAS课程。

在北京协和医学院和北京协和医院教育处的支持下,北京协和医院麻醉科联合6个手术科室包括基本外科、妇产科、泌尿外科、胸外科、骨科、神经外科,以及临床营养科和老年医学科专家,充分整合优质教学资源,以培养临床思维为核心,率先试点在北京协和医学院开展《加速康复外科与围术期管理》研究生选修课,旨在从麻醉-外科-营养多维度全面提升学生的围术期管理思维和能力。现将课程的教学实践和探索经验总结如下。

1 ERAS围术期管理理念加入研究生课程的必要性

各大医疗机构、医务人员对加速康复外科诊疗理念和诊疗模式的认识已在加深,也在不断践行,而中国现代医学教育模式和理念还有待转变[6-7]。研究生教育在整个医学生培养过程中起着中流砥柱的重要作用,但在ERAS前沿理论与实践教学相结合方面尚存在诸多不完善的地方。若能提早将ERAS围术期管理理念系统地、有机地结合在研究生教育体系,将有助于医学生在进入临床的初期即具备多学科领域扎实的ERAS理论基础,从而全面提升医学生对患者围术期管理和MDT的胜任力。

2 “ERAS与围术期管理”课程与考核设计

麻醉学科作为ERAS中最重要的学科之一,主导了ERAS临床路径中近1/4的环节。在各类手术相关ERAS临床路径中,麻醉医生参与其中一半以上的环节。因此,麻醉科医生是ERAS围术期管理的核心成员[8]。麻醉科作为枢纽,可组织和协调各大手术科室进行系统全面的ERAS课程设计和教学,是ERAS教学中的责任和担当,并不断为ERAS教学拓展新思路。

研究人员设置的“ERAS与围术期管理”课程,贴合临床需求共设置30个学时,课程授课教师均为所在领域的ERAS专家及国内ERAS指南的编写者,且都有着丰富的ERAS临床管理能力和扎实的临床教学经验。课程主要包括:ERAS的概念与内容,共计21个学时(占比70%);以及ERAS在各大类型手术中的应用,共计9个学时(占比30%)(图1)。其中,ERAS的概念和具体内容的讲解主要由麻醉医生和临床营养科医生担任,包括:预康复策略、术前营养与功能状态评估、术前禁食水、围术期药物治疗、围术期低体温防治、术中目标导向液体治疗、围术期血糖管理及凝血功能管理、预防术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、多模式镇痛、麻醉管理与肿瘤预后关系等多项专题,覆盖基础理论、临床应用和学科前沿。ERAS在各类手术中的应用由各相关科室医生结合各领域手术的特点进行授课,包括基本外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科、老年围术期和日间手术管理。研究人员设置的课程突出理论基础与专科应用相结合,滚动学习,拓展递进,以期形成多学科协同联动的教学整体。

ERAS:enhanced recovery after surgery,加速康复外科;PONV:postoperative nausea and vomiting,术后恶心呕吐

研究人员设置的课程旨在培养医学研究生ERAS围术期临床思维,课程教授过程中,教师贯穿“以患者为核心”的理念,采用传统教学(lecture-based learning,LBL)+案例为基础教学(case-based learning,CBL)+问题为基础教学(problem-based learning,PBL)相结合的整合教学法。教师在授课过程中通过列举典型的、有代表性的临床真实病例(即CBL教学法),使学生对ERAS的应用有切实体验感。同时在教学过程中增加与学生的互动,引导学生提出问题,激发学生学习兴趣,并引导学术思考一起解决问题(即PBL教学法)。课程采用“LBL+CBL+PBL”的整合教学法可有效提升学生对围术期整体医疗思维和MDT理念的认识和理解[9]。

研究人员设置的课程的教学评价体系由问卷调研和ERAS病例考核两部分构成。问卷调研由学生匿名作答,主要对比学生课前、课后对ERAS课程内容的掌握情况。课程考核以考带学为目的,由授课教师给出4例有典型合并症的临床手术病例,每个学生任选2例,自行制定个体化的多学科ERAS围术期管理计划,并在课堂上以病例报告形式进行汇报展示,由考核导师予以审核评分、答疑和现场讨论。鼓励学生提出在病例设计过程中发现的问题,考核导师引导学生尝试运用所学知识解决问题,锻炼学生ERAS围术期临床管理思维。

3 课程的初步成效评估与课程评价

研究人员本次设置的课程第一期报名学生人数为10人,包括8名临床医学专业硕士研究生,1名临床医学专业博士研究生,1名公共卫生专业博士研究生。80%的学生有科研经历,平均年龄为26.8岁。根据研究人员课前调研发现,10名学生均了解过ERAS的概念,其中9个学生知晓ERAS的内容是涉及整个围术期管理。

3.1 围术期管理理念提升

研究人员通过收集学生开课前后的调研问卷的,并进行分析得到对比结果(表1)。通过该课程的学习,学生对预康复的概念、如何进行术前营养优化、严格的术前戒烟和禁食水时间、科学的术中液体管理和体温保护、PONV危险因素及其预防、如何进行围术期镇痛等ERAS相关问题的掌握程度均有所提高;而对术前预防性使用抗生素的时间和对术后尽早进食与下地的基础认知情况较好,因此无明显改善。

表1 围术期ERAS课程学习前后问卷调查结果Table 1 Questionnaire survey results before and after perioperative ERAS course learning[n(%)]

围术期体温保护措施包括使用加温床垫、麻醉气体升温和增湿、加热静脉输液液体、空气加热 (暖风机)、患者暴露前的环境温度至少21℃,以上5项每项答对占2分,满分为10分。开课前,10名学生平均得分9.4分;开课后,10名学生平均得分9.8分(图2A)。

PONV.postoperative nausea and vomiting,术后恶心呕吐;*P<0.05

PONV的预防措施包括麻醉诱导使用异丙酚、麻醉维持使用异丙酚、避免使用挥发性麻醉药、围术期阿片类用药最小化、保障日间手术患者足够液体量,以上五项每项答对得2分,满分为10分。开课前,10名学生平均得分5.4分;开课后,10名学生平均得分8.0分(图2B,Mann-Whitney,P<0.05)。研究人员发现学生对预防PONV的措施的掌握程度显著提升,学习效果显著。

ERAS围术期镇痛管理内容包括多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛、尽可能减少阿片类药物,而非尽可能减少药物种类和尽可能减少非甾体抗炎药。以上六项每项答对得1.67分,满分为10分。开课前,10名学生平均得分8.2分;开课后,10名学生平均得分8.7分(图2C)。

课程ERAS病例考核以病例设计+现场汇报交流的方式完成,研究人员发现通过课程学习,学生可以独立完成所选病例的ERAS围术期管理方案的设计、思考设计过程中遇到的问题(例如如何实现患者术中与术后连续性管理)、分享学习该课程的收获。比如临床系某学生,选择两个典型病例进行ERAS围术期管理方案设计,通过课程学习,较好的完成了患者个体化术前风险评估、术中管理及术后快速康复的围术期管理,为后期实践储备了理论知识,并表达了希望将知识应用于实践的期望。

汇报交流过程中,考核导师逐一对学生ERAS管理内容的准确性和完整性进行点评,并对学生问题进行答疑,以查漏补缺每个学生尚存在的问题。通过案例设计与展示环节,使学生更加认识到自己在每一个患者ERAS围术期管理中的责任与担当,也提升了学生认识问题和解决问题的能力。经过考核,所有学生以平均分95分的成绩均顺利通过。

3.2 课程评价

研究人员通过调研发现,学生们更新ERAS专业知识的来源主要为同学间相互学习和交流(10/10)、临床见实习(10/10)和线上会议(10/10),其次是线下会议(9/10)、查阅文献(9/10)、相关APP或公众号推送(9/10)、课堂学习(8/10)、阅读相关书籍(7/10)等。在课程结束后,80%的学生认为本课程适合在硕士研究生和住院医师阶段的医学生即开始学习,10名学生均认为本次课程帮助学生们对ERAS的相关知识进行了系统学习,提高了临床素养;ERAS病例考核环节的满意度均为“非常满意”,均认为考核过程“加强了对所学内容的理解”并“提升了ERAS管理自信心”;10名学生均期待今后进入临床能够更多的参与到ERAS方案的实践中去。

4 讨论

研究人员设置本课程的初衷为培养研究生ERAS临床思维能力,以更早更快的培养未来临床医学人才。本次教学实践也证实,将以MDT为特色的ERAS围术期管理理念安排在研究生课程中,可以有效促进医学研究生对ERAS的知识更新和临床思维转换,为将来更好的践行ERAS围术期管理打下坚实基础。

本研究中学生对ERAS知识点的掌握程度虽整体有升高,但升高尚不显著。目前参课学生人数偏少,且以麻醉专业为主,应再进一步加强新课开展的宣传。同时课程设置需不断优化调整,包括对部分重要知识点,尤其是与既往临床习惯不一致的内容重点深入解析;增设临床实践环节,包括老年联合门诊和手术室内麻醉综合管理的实习;设计ERAS病例是学生对课堂学习知识内化的体现,应进一步突出以学生为主导参与的教学模式部分,充分调动学生学习积极性和自主性。

5 总结

通过学习MDT教学下的“ERAS与围术期管理”课程,无论是术前评估与优化、术中管理,还是术后快速康复方面,学生均有不同程度的提升,取得了令人满意的教学成果。“ERAS与围术期管理”研究生新开课将有力推动多学科合作,率先培养更多优秀临床人才;也为今后探索ERAS研究生教学提供了非常好的示范作用。