早期活动联合电刺激神经肌肉改善重症肺炎患者ICU获得性衰弱

陆云霞，冯 悦，姜金霞，杨 帅

1.同济大学 医学院，上海 200092；同济大学附属第十人民医院 2.急诊重症监护室；3.急诊科，上海 200072；4.上海市伤骨科研究所 康复科，上海 200020

重症监护室(intensive care unit,ICU)获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)为重症肺炎的一种常见并发症,尤其是机械通气时间超过4～7 d的患者其发病率可达33%～82%,严重影响患者身心健康[1]。ICU-AW主要特征为四肢肢体乏力,表现为肌肉萎缩、反射减少、四肢瘫痪或轻瘫、脱机困难等[2]。目前ICU-AW防治为危重症治疗的重点关注项目。ICU患者在进入ICU 48 h内肌力即开始减弱,由此可判定患者在重大疾病后24～48 h后开始早期活动极为必要。早期活动是在安全情况下引导患者尽早进行活动(适当强度)的干预方案,能够维持神经肌肉功能、促进血液循环,为初期ICU机械通气患者适宜的干预方式[3]。电刺激神经肌肉能够通过电脉冲传导机制(低功率)增强肌肉耐力及力量,促进骨骼生长,可延迟或防止废用性萎缩,目前已广泛应用于增强肌肉力量锻炼中,在治疗ICU-AW中具有重要作用[4]。本研究将早期活动联合电刺激神经肌肉用于重症肺炎患者引发的ICU获得性衰弱并探究其效果。

1 材料与方法

1.1 资料

选取150例上海市某三甲医院EICU(2019年8月～2020年12月)收治的重症肺炎引发的ICU-AW患者作为研究对象,随机分为对照组(75例)和联合组(75例)。纳入标准:1)符合美国胸科协会制定的ICU获得性衰弱[5]相关诊断标准患者;2)自愿签署知情同意书患者;3)入ICU住院时间≥24 h,机械通气时间≥72 h患者;4)入院前未见重症肌无力、神经功能损伤等神经肌肉疾病且日常生活能力正常患者。排除标准:1)临床资料不完善患者;2)存在无创或有创机械通气禁忌症患者;3)合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍及心肌梗死等疾病患者。本研究经伦理委员会批准(批准号:20201207)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法:对照组给予早期运动:第一阶段:患者处于意识障碍状态,医学研究理事会(Medical Research Council,MRC)评分肌力为0～1级,行被动运动,包括腕关节尺偏、桡偏、伸展、屈曲,肘关节内收、外展、伸展、屈曲,上肢肩关节内旋、外旋、外展、屈曲。坐位时用扣背机扣背2次,每次30 min。第二阶段:恢复意识后取半卧位并配合护理人员训练,此时MRC肌力为2～3级,以主动活动为主,配合被动运动,每关节运动5次,每天2次,注意避免重力及阻力。同时进行直立坐位训练,每次20 min。强度以患者耐受为宜。第三阶段:肌力为3级,患者处于清醒状态,完成以上阶段后以重力对抗举起臂膀脱机评估,逐渐过度至床边坐位,分离呼吸机,清理气道痰液,固定气管插管及其他通路。患者双肘支撑床旁桌,双腿自然下垂,双手抱胸,脚下垫软枕不让双腿悬空,期间注意患者舒适度及安全,每天2次,每次不超过2 h,以患者耐受为宜。第四阶段:患者行重力对抗抬腿,肌力为5级,借助辅助器或扶床站立,缓慢移动20 min,注意过度至独立行走,注意观察患者病情变化,如有不稳应立即停止训练。

联合组在对照组基础上给予电刺激神经肌肉,患者在保证体温<39 ℃、稳定血流动力学情况下接受治疗,用北京耀洋康达医疗有限公司的KT90A电刺激仪刺激患者股四头肌、肱三头肌、肱二头肌、胫前肌群、腓肠肌群等,设置频率为30～40 Hz,刺激强度为20～30 mA(实际以患者感到明显搔抓感或明显的肌肉收缩为宜),每天2次,每次30 min,至转出ICU。2组均观察14 d。

1.2.2 观察指标:1)机械通气恢复情况,记录并对比2组ICU住院时间、机械通气时间、脱机拔管率、ICU转出率。2)肺功能,以AS-507美能肺功能检测仪检测患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in 1s,FEV1)(分别于干预前后),并计算FEV1/FVC。由呼吸机内置功能[机械通气同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)模式下]测定最大吸气末压力(massive inspiratory pressure,MIP)(分别于干预前后),每次间隔3 min,取3次平均值。3)肌力评分,以MRC评分评估患者踝、膝、髋、腕、肘及肩等12个关节(分别于干预前后),每个肌群0～5分,MRC评分共60分,低于48分为ICU-AW。4)疾病严重程度,以急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评估患者疾病严重程度(分别于治疗前后),共71分,分值越高表示患者病情越严重。5)并发症发生情况,记录并对比2组压疮、下肢深静脉血栓、呼吸机相关性肺炎等并发症发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本资料比较

两组患者基本资料比较无统计学显著性差异(表1)。

表1 基本资料比较Table 1 Comparison of general status between the two groups(n=75)

2.2 两组患者机械通气恢复情况比较

联合组ICU住院时间、机械通气时间明显低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 机械通气恢复情况比较Table 2 Comparison of recovery of mechanical ventilation between the two n(%), n=75]

2.3 两组患者肺功能比较

与干预前比较,两组患者干预后FVC、FEV1/FVC、MIP均明显升高(P<0.05),且与对照组比较,联合组明显升高(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者肺功能比较Table 3 Comparison of lung function between the two

2.4 两组患者肌力评分比较

与干预前比较,两组患者干预后MRC评分均明显升高(P<0.05),且与对照组比较,联合组明显升高(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者肌力评分比较

2.5 两组患者疾病严重程度比较

与干预前比较,两组患者干预后APACHE Ⅱ评分均明显降低(P<0.05),且与对照组比较,联合组明显降低(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者疾病严重程度比较

2.6 两组患者并发症发生率比较

联合组并发症发生率(9.33%)明显低于对照组(24.00%)(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

近年来,ICU-AW的发生率逐渐增加,不仅延长了患者的机械通气时间,增加脱机难度,导致机体长时间功能障碍,甚至会增加患者的病死率。早期运动不仅可以帮助患者进行康复训练,也可帮助医护人员评估患者的恢复水平,为后续干预奠定基础,进而提高护理效果。研究显示,早期运动能够促进机体生理功能恢复,减少总住院时间、ICU住院时间及机械通气时间[6-7]。电刺激神经肌肉能够利用低功率电脉冲传导,被动性收缩肌肉,保证肌肉伸展性及弹性,促进血液循环,增强肌肉营养代谢。

因此,本研究将两者联合用于重症肺炎ICU-AW患者,结果显示,早期活动联合电刺激神经肌肉用于重症肺炎ICU-AW患者可有效减轻临床症状,促进机体恢复,提高肺功能,与报道的[6]结果基本一致。分析其原因,主要是因为早期运动能够刺激神经末梢传递神经冲动,收缩、舒张骨骼肌,可有效提高肌肉弹性及伸展性,保持正常的肌肉水平及肌力,维持肌肉纤维结构,还可增加关节灵活度,利于神经支配功能恢复及延缓肌肉变性[8-9]。而电刺激神经肌肉还利于恢复并增强神经传导兴奋性,维持、改善神经功能,有助于预防肌肉黏连,使肌肉功能及变性延缓,促进肢体运动功能改善[10-11]。

本研究还发现,两者联合使用并发症发生较少,较为安全。主要是因为ICU患者炎症反应剧烈,小气道支撑力量薄弱,肺顺应性降低,早期运动能够避免呼吸肌萎缩,促进呼吸肌肉运动,利于改善患者肺功能,使患者发生呼吸机相关性肺炎的可能性降低。早期运动还可促进血液循环,以免引发局部缺血、缺氧及水肿等情况,降低深静脉血栓及压疮等发生率[12]。两者联合应用可发挥协同作用,进一步提高疗效。