超声引导下针刀松解疗法用于肩峰下撞击综合征临床观察 *

薛宇豪 杨成规 陆杨燕 徐丹红 龚福英,4※

（1.平湖市中医院针灸科，浙江 平湖 314299；2.平湖市中医院超声科，浙江 平湖 314299；3.平湖市乍浦医院针灸科，浙江 平湖 314201；4.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053）

肩峰下撞击综合征（Subacromial impingement syndrome，SIS）为引起肩痛的临床常见疾病，往往基于肩峰下结构改变，使得肩峰下间隙狭窄，加之反复撞击摩擦，导致冈上肌腱、肱二头肌长头肌腱等周围软组织的慢性损伤［1］。挪威的一项研究［2］报道，SIS 引起的肩痛占比高达肩关节疾病的36%。由此可知，探求有效的方法治疗SIS 颇为重要。由于SIS 发病机制较为复杂，西医常选择非甾体抗炎药物和封闭治疗，但因病情易反复，使得治疗效果欠佳［3］。

近年来，中医药在SIS 的诊治中逐渐展露优势，表现为改善视觉模拟量表（VAS）评分、美国加州大学（UCLA）肩关节评分，及对周围肌肉的支持保护等［4，5］。平湖市中医院近年来在临床上结合个体差异采用针刀松解疗法医治SIS 取得了一定的效果。因此，本研究以常规针刺为对照，观察超声引导下针刀松解疗法对SIS患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料取2020年3月—2022年2月在平湖市中医院针灸科、骨伤科就诊的SIS患者80例，进行研究。患者依就诊前后顺序进行编号，以随机数字表法分为超声引导下针刀松解疗法组（观察组）和常规针刺组（对照组），每组40例。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组SIS患者一般资料比较

1.2 诊断标准西医诊断标准，参照《实用骨科学》［6］中肩峰撞击综合征的诊断标准和国际通用的Nikolaus 诊断标准［7］。

1.3 纳入标准性别不限，年龄25～65岁［3］，X线片未见骨质异常，肩峰为Ⅰ型或Ⅱ型，并签署患者知情同意书。

1.4 排除标准利多卡因过敏；明显骨质异常引起的撞击、肩关节外伤手术史；肩关节无力怀疑肩袖损伤或经MRI 证实的肩袖损伤；合并其他可能引起肩痛的疾病，如臂丛神经病变、肺肩综合征或胆囊结石等；局部皮肤破损或感染；研究前1 周使用非甾体抗炎药；有出血倾向以及临床有低血压和缺氧情况；畏惧针刺；合并全身重大疾病、糖尿病眼底病变；妊娠及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组针刺治疗。参照中国中医药出版社“十三五规划”教材《针灸学》［8］，选穴：肩髃、肩俞、肩贞、肩髎、曲池、阿是穴；每日2 次，10 次为1 个疗程；1个疗程后，次日进行效果及安全性评价。

1.5.2 观察组在对照组基础上，添用超声引导下针刀松解疗法。操作如下：指导患者侧卧于检查床上，患肩朝上，常规消毒、铺一次性无菌洞巾；用无菌手套包裹高频线阵探头先横放于肩关节后方显示肱骨头、后盂唇及冈盂切迹切面；在超声实时引导下，定位肩峰前端下缘压痛点；常规碘伏消毒，操作者戴一次性无菌手套消毒，在切开点注射2%的盐酸利多卡因注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816）局麻，用平刃小针刀（马鞍山邦德医疗器械有限公司，皖械注准20172200054，刃宽1 mm），针刀刀口沿三角肌纤维走行方向，平行刺入到骨面；先纵切5 次，针距3 mm；再左右横切3 次，针距2 mm，使肩峰下缘软组织的粘连及瘢痕松解；最后，肩峰下滑囊处做通透剥离。1 个疗程后，次日进行效果及安全性评价。

1.6 观察指标临床疗效，及VAS 评分、Constant 肩关节评分及三大常规、肝功能、电解质、心电图检查结果等安全指标。以上各指标于治疗前和治疗后各检查1次。参照《常见疾病的诊断和疗效判定（标准）》［9］中治疗SIS 的有关内容，制定疗效判定标准。（1）治愈：肩关节周围疼痛消失，活动度正常，Constant 肩关节评分＞90 分。（2）显效：肩关节周围疼痛及压痛基本消失，活动度基本正常，75 分＜Constant 肩关节评分≤90分。（3）有效：肩关节周围疼痛与压痛减轻，肩活动范围较前有所加大，60 分＜Constant 肩关节评分≤75 分。（4）无效：肩周疼痛与肩关节活动范围均无明显改善，Constant 肩关节评分≤60 分。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行统计，计量资料以（±s）表示，如果符合正态分布，采用t检验；如果不符合正态分布，采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床疗效比较观察组的总有效率为95.00%（38/40），显著高于对照组的85.00%（34/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组SIS患者临床疗效比较

2.2 2 组患者治疗前后Constant 肩关节评分比较治疗前，2 组各评分指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组各项评分指标较治疗前改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组各评分指标与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2 组之间各评分指标比较，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组SIS患者治疗前后Constant肩关节评分比较（x ± s，分）

2.3 2 组患者治疗前后VAS 评分比较治疗前，2 组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组VAS 评分均降低，且观察组较对照组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组SIS患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表4 2组SIS患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别观察组对照组治疗后1.92±0.501）2）3.28±0.931）例数40 40治疗前6.13±1.42 6.16±1.78

2.4 2 组患者安全性指标比较2 组患者安全性指标均未见明显异常。

3 讨论

本研究结果表明，治疗1 个周期后，超声引导下针刀松解疗法联合针刺疗法与单纯针刺治疗均能有效减轻SIS 患者的疼痛症状，并且超声引导下针刀松解疗法联合针刺疗法能提高肌力、增加关节活动度范围、改善日常生活质量。在整体临床疗效上，尤其是总有效率，超声引导下针刀松解疗法联合针刺疗法效果更为优越。

SIS以肩痛和肩部功能障碍为主要临床症状。肩痛具有夜间发作且被动活动疼痛减轻等特点，功能障碍则表现为具有60°～120°的疼痛弧。故而该病临床误诊率较高。西医在该病早期，除使用非甾体抗炎药和糖皮质激素，其他的治疗手段不多。依据SIS的临床症状，该病属于中医学“肩痹病”的范畴，内咎于正气亏虚，譬如气血亏虚、肝肾不足，使关节渐失濡养，日久发为肩痹，“不荣则痛”；外因归于浙北地区秋冬寒湿凌厉，民众往往受外邪所犯、外伤所损，如风寒湿侵袭致寒凝湿阻经脉，或外伤闪挫、脾失健运致痰瘀痹阻经络，“不通则痛”。而针刀在早期能发挥以痛为腧的个体化治疗优势。

对于SIS，针刀医学基于脊肢弓弦力学系统认为［10］，躯干为人体的主干，如果肩关节需要完成相应动作，上下肢同时联动，离不开围绕脊柱联合协调运动。譬如斜拉桥力学原理，一端拉索受力异常后，终将造成桥塔的受力异常，从而引起对侧端拉索的受力失稳。SIS的慢性软组织损伤的病因，是弓弦力学系统组成部分的受力异常。弓与弦（骨和软组织）的组织结构不同，故应力集中的部位首当其冲，即行经路弓弦结合部即软组织的骨附着部，进而肩峰前上角和肱骨大结节对肩袖及其他组织施加挤压。当手臂完全外旋、外展和伸展时，冈上肌肌腱关节侧后部分受肱骨头及肩峰的挤压，日久则出现肩峰下肌腱退变。针刀松解法凭借剥开、分离弓弦结合部及弦的粘连、瘢痕和挛缩，来调整异常应力，以改善肩关节软组织的力学平衡。基础研究［11，12］发现，针刀可破坏病理结构，恢复软组织与骨关节的力平衡。一方面，针刀干预可令肌筋膜疼痛触发点处肌组织内P物质和缓激肽的含量降低，这可能与针刀治疗触发点疼痛症状的机制有关。另一方面，针刀治疗或存在激发自身免疫的机制，通过进行损伤修复及将慢性无菌性炎症转化为急性无菌性炎症，在病损部位创造新的急性创伤，凭借酶通道开放等的参与，发挥切中肯綮的作用。

超声检查具备无创伤、无辐射、实时动态之优势。借助超声对肩关节功能进行评估，为愈来愈多的医师学者所认可。部分学者［13，14］进行相关研究表明，肩关节功能障患者肩袖退变引起撕裂或者肩峰下滑囊炎以及肩袖肌活动情况都有相应改变，超声能客观、有效地反映出相关改变情况。针刀松解疗法本身为非直视下的闭合性松解，在超声引导下行针刀，既可实现可视化的精准干预，也可借助超声引导客观评估肌肉形态变化，预测针刀干预后SIS患者肩关节功能康复情况。李振伟［15］对SIS患者进行研究，试验结束后得出结论，超声引导下联合利多卡因注射对局部定位及进针的准确性有较大裨益，对受损肌肉可产生良性促进作用。本研究在超声引导下行针刀松解疗法，可精准地从三角肌纤维走行方向平刺进入骨面，将肩峰下缘软组织的粘连及瘢痕切剥，对肩关节后方的肱骨头、后盂唇及冈盂切迹切面进行准确干预，显著提高临床效果。

本研究干预过程中，观察组和对照组均未在治疗后出现严重不良反应，各安全指标也未见异常，可能与纳入样本量不足相关。目前样本研究初步表明，超声引导下针刀松解疗法或者单用针灸治疗SIS 具有较好安全性。本研究进一步表明，超声引导下针刀松解疗法能起到调整局部力学平衡、调畅气血，继而加快肩袖肌损伤修复的作用。这一机制可能与超声引导下针刀激发自身免疫，降低肌筋膜疼痛触发点处肌组织内P 物质和缓激肽的水平等相关。由于随访时间和样本量的局限，其疗效与机制还有待于长期研究的进一步证实。