补肾启枢强心颗粒治疗慢性心力衰竭临床观察 *

邓 鹏 胡 丹 胡 芳 刘中勇※

（1.江西中医药大学附属医院心血管科，江西 南昌 330006；2.上海中医药大学针灸推拿学院，上海 201203）

慢性心力衰竭是心血管疾病终末阶段，再住院率及医疗费用高，且预后差、病死率高。2010 年美国卫生统计公布，心衰患者住院后30 d 病死率和再住院率分别为10.8%和24.5%［1］。全球范围每年消耗于慢性心力衰竭的费用为富有国家医疗总花费的1%～2%［2］。诊断2 年后，男性病死率为37%，女性病死率为33%，5 年病死率大致与恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌相仿［3］。中医治疗慢性心力衰竭有独特优势，刘中勇教授总结多年的临床经验，立足于“心主血脉”“心阳根于肾阳”“脾胃为后天之本，气机升降之枢纽”“久病归肾”“久病必瘀”等观点，认为心力衰竭病机为本虚标实，心肾阳虚为本，痰饮、血瘀、水停为标，心气虚是其病理基础，与脾胃、肝密切相关；创立了补肾启枢强心颗粒治疗本病。本研究通过观察补肾启枢强心颗粒对慢性心力衰竭心肾阳虚、血瘀水停型患者的中医临床症状、心功能指标、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末径（LVDD）、6 min 步行距离（6MWD）的影响，探讨该颗粒治疗心肾阳虚、血瘀水停型心衰的临床效果和安全性，并为中医药治疗心衰提供良好的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料120 例患者来自2019 年1 月—2020 年12月江西中医药大学附属医院心血管科住院部。采用随机数表将其分为治疗组（补肾启枢强心颗粒组）60 例和对照组（西药组）60例。

治疗组男32 例，女28 例；年龄48～75 岁，平均年龄（57.82±6.81）岁；病程3～15 年，平均（8.525±3.128）年；心功能分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级33例；病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病23 例，高血压性心脏病19例，肺源性心脏病11 例，心肌病7 例。对照组男29 例，女31 例；年龄45～74 岁，平均年龄（58.70±6.62）岁；病程4～15 年，平均（8.238±3.312）年；心功能分级：Ⅱ级29 例，Ⅲ级31 例；病因：冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，高血压性心脏病20例，肺源性心脏病10例，心肌病6 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准慢性心力衰竭西医诊断标准参考《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［4］。心功能分级诊断标准参照美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级［5］。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［6］中慢性心力衰竭心肾阳虚、血瘀水停证。主症：胸闷气喘，气短乏力，心悸，恶寒肢冷；次症：腹胀，肢体浮肿，大便溏泻，面色灰青，口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑、瘀点或舌淡胖边有齿印，舌苔薄白滑或白腻，脉迟或沉细或结代。凡具备主症中3 项和次症3 项或舌、脉象，可诊断为心肾阳虚、血瘀水停证。

1.3 纳入标准（1）符合慢性心力衰竭西医诊断标准且NYHA 心功能分级［4］Ⅱ、Ⅲ级；（2）年龄45～75 岁；（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）过敏体质或有严重精神疾病；（3）具有急性心功能不全、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、活动性心肌炎或心包炎、严重失代偿的心力衰竭、心包压塞、致命性心律失常、未修补的瓣膜病等致命性危险因素；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并严重感染或合并肝、肾、内分泌、造血系统等严重原发基础疾病者。

1.5 治疗方法对照组给予常规西药治疗：酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，每片25 mg）口服，每次25 mg，每日2次，小剂量开始，逐渐增加，直至最大耐受量。缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，国药准字H20040217，每片80 mg）口服，每次80 mg，每日1次，小剂量开始，逐渐增加，直至最大耐受量。水液潴留者，予呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32021428，每片20 mg）口服，每次20 mg，每日1 次；螺内酯片（北京中新制药厂，国药准字H10910011，每片20 mg）口服，每次20 mg，每日3次，病情得到控制后，改螺内酯每次20 mg，每日1次。

治疗组在对照组基础上加用补肾启枢强心颗粒（院内制剂，专利号：ZL20151 0430518.3）。补肾启枢强心颗粒由炮附片15 g，淫羊藿10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，五加皮10 g，麸炒泽泻10 g，党参15 g，炒菟丝子12 g，白术10 g，桂枝6 g，猪苓10 g，炙甘草6 g组成。以上为颗粒剂含量，每次1 袋，每日2 次，早晚冲服。2 组疗程均为8周。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性（1）一般体格检查项目；（2）试验前后检查一次三大常规（血、大小便）及肝肾功能、电解质，行心电图检查一次；（3）随时记录患者在试验过程中出现的不良反应，评估安全性。

1.6.2 疗效（1）中医症状积分记录：详细了解受试者症状体征，按患者单项症状评分标准、积分标准进行记分；治疗8 周后再次详细了解其症状体征，同时评估出症状体征积分值。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）根据NYHA心功能分级标准，判定治疗前后的心功能。显效：心衰症状明显得到控制，心脏功能改善2 级以上，但没有达到Ⅰ级，症状、体征及各项辅助检查都有明显的改善；有效：心衰症状有所改善，心脏功能进步1 级，而没有达到Ⅰ级心脏功能，症状、体征及各项辅助检查都较之前有所改善；无效：心衰的症状无改变，心脏功能无改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（3）超声心动图：由超声科医生使用PHILIP HD11 彩色超声仪测量并记录LVEF、LVDD 具体值，为减少误差，治疗前后尽量由同一医生测量。（4）脑钠肽（BNP）测定：所有研究对象抽血前1 d 晚上10 点禁食（至少8 h），次日晨采取空腹静脉血2～3 mL，治疗前后各检查一次。（5）6MWD：在病区平直长廊进行，让患者在6 min内尽可能在指定点来回行走，6 min后测定其步行距离。若小于150 m，表明重度心功能不全；150～425 m 为中度心功能不全；426～550 m为轻度心功能不全。

1.7 统计学方法所有数据采用统计学软件SPSS 18.0进行统计分析。对计量资料进行正态分布检验，若服从正态分布，资料均以（±s）表示，若不服从正态分布，则采用［M（P25，P75）］表示。2 组间的计量资料统计分析采用双尾t检验。计数资料以率（%）表示，行Ridit分析。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效、中医证候积分

2.1.1 2 组患者中医证候疗效比较治疗组总有效率为95.00%（57/60），对照组总有效率为83.33%（50/60），2组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01），提示治疗组中医证候疗效优于对照组。见表1。

表1 2组慢性心力衰竭患者中医证候疗效比较[例（%）]

2.1.2 2 组患者治疗前后中医症状积分比较治疗前2组中医症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组中医症状积分较治疗前差异均有显著统计学意义（P＜0.01），治疗有效；治疗后组间比较，治疗组症状积分比对照组减少更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组慢性心力衰竭患者治疗前后中医症状积分比较（±s，分）

表2 2组慢性心力衰竭患者治疗前后中医症状积分比较（±s，分）

注：与对照组治疗前比较，1）P＞0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.01；与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后8.438±3.7522）3）11.577±4.6452）组别治疗组对照组例数60 60治疗前21.830±6.6731）21.800±6.725

2.2 心衰指标

2.2.1 2 组患者心衰疗效比较治疗组心功能改善总有效率为90.0%（54/60），对照组心功能改善总有效率为66.67%（40/60），治疗组明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.01），提示治疗组心功能改善程度优于对照组。见表3。

表3 2组慢性心力衰竭患者心衰疗效比较[例（%）]

2.2.2 2组患者治疗前后6MWD比较2组治疗前6MWD差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组6MWD 比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。治疗后组间比较，治疗组6MWD 大于对照组（P＜0.05），提示治疗组优于对照组。见表4。

表4 2组慢性心力衰竭患者6MWD比较 （±s，m）

表4 2组慢性心力衰竭患者6MWD比较 （±s，m）

注：与对照组治疗前比较，1）P＞0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.01；与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后469.833±90.3522）3）419.558±89.5752）组别治疗组对照组例数60 60治疗前291.545±101.7511）289.671±108.633

2.2.3 2 组患者治疗前后LVEF 比较2 组治疗前LVEF比较差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后的LVEF比治疗前明显提高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。治疗后组间比较，治疗组LVEF 提高的幅度大于对照组（P＜0.05），提示治疗组优于对照组。见表5。

表5 2组慢性心力衰竭患者治疗前后LVEF比较（±s，%）

表5 2组慢性心力衰竭患者治疗前后LVEF比较（±s，%）

注：与对照组治疗前比较，1）P＞0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.01；与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后44.564±7.6562）3）40.158±6.6172）组别治疗组对照组例数60 60治疗前32.634±6.1451）31.987±5.895

2.2.4 2 组患者治疗前后BNP 比较2 组治疗前BNP 差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后BNP 比治疗前明显降低，差异有显著性统计学意义（P＜0.01），2 组治疗有效。治疗后组间比较，治疗组BNP 降低幅度显著大于对照组（P＜0.05），提示治疗组优于对照组。见表6。

表6 2组慢性心力衰竭患者治疗前后BNP比较（±s，pg/mL）

表6 2组慢性心力衰竭患者治疗前后BNP比较（±s，pg/mL）

注：与对照组治疗前比较，1）P＞0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.01；与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后772.235±416.2472）3）985.778±432.6532）组别治疗组对照组例数60 60治疗前1723.351±524.1871）1722.334±536.252

2.2.5 2 组患者LVDD 比较2 组治疗前LVDD 比较差异无统计学意义（P＞0.05），2 组治疗后LVDD 明显降低，差异有显著性统计学意义（P＜0.01），提示2 组治疗有效。治疗后组间比较，治疗组LVDD 降低幅度大于对照组（P＜0.05），提示治疗组优于对照组。见表7。

表7 2组慢性心力衰竭患者LVDD比较（±s，mm）

表7 2组慢性心力衰竭患者LVDD比较（±s，mm）

注：对照组治疗前比较，1）P＞0.05；与同组治疗前比较，2）P＜0.01；与对照组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后49.320±6.9762）3）53.370±7.3852）组别治疗组对照组例数60 60治疗前58.779±8.8251）59.627±8.671

2.3 安全性2 组患者在治疗前后均进行了体格检查、三大常规、肝功能、肾功能及常规12 导联心电图检查，差异无统计学意义（P＞0.05），并且在治疗过程中无严重并发症和不良反应。说明补肾启枢强心颗粒是安全可靠的，可应用于临床。

3 讨论

刘中勇教授认为，心力衰竭作为一种慢性疾病，病程较长，迁延不愈，久病则正气衰，心衰之本，气虚为主，责之在脾肾。一方面要补先天之肾气，另一方面要补后天脾胃之气。为此刘中勇教授首次提出了补肾启枢的治疗方法，该法在于补肾气的同时补充启动中焦枢纽脾胃之气，使得肾气充足、心肾相交，阴中求阳，达到强心的目的。故而在治疗时，当以补、通、祛为治疗要点。“补”则既温补先天又顾扶后天，一方面温补心肾之阳，尤以肾阳为要。因心肾相交，心阳根于肾阳，肾阳得补，则心阳取之有源。另一方面益气健脾，恢复脾胃的气机升降。脾胃为气机升降之枢纽，对各脏气机有协调作用，脾胃为后天之本、气血生化之源，为各脏提供物质基础，营养各脏。故脾胃健则气机协调，气血生化有源，则心肾有所养，心肾相交；肺得所养，可助心行血，有利血脉运行；肝有藏，则疏泄有度，调节血液有度。而水湿、血瘀为阴邪，其性重浊，易阻滞气机，故而治疗时亦在于“通”，而温阳、健脾之药多为辛热、辛温之药，辛可散，温祛寒，故又有寄补寓通也。“祛”即予活血利水之药，消除瘀血、水湿等实邪，以治其标。方中淫羊藿、五加皮填精补肾，炮附片、桂枝温补心肾之阳以治本，白术、茯苓益气健脾，恢复脾胃的气机升降、枢机运化，同时茯苓又配合猪苓、泽泻渗湿去水邪，以消除水肿，益母草、丹参、白芍活血化瘀通络，甘草益气健脾、调和诸药。诸药协同，攻补兼施，补虚泻实，标本兼治。

本研究表明补肾启枢强心颗粒能够改善慢性心力衰竭患者的临床症状，改善患者心功能、提高LVEF、降低BNP、降低LVDD、提高生活质量，疗效安全可靠。补肾启枢强心颗粒临床应用已达15年，在广大患者中有着良好的口碑。今后要进一步进行临床试验研究，阐明该颗粒的内在作用机制。