气道内水蛭病1例报告

何杰明 付立主 马丽雯 卜崇晔 张丽萍 周本江 张伟琴

水蛭病多见于体外水蛭病,体内水蛭病稀少,危害大,多发生在农村和山区有接触、饮用野外生水或游泳史的人群,南方和热带地区相对高发。该病的临床表现因寄生部位不同而异,通常有流血、阻塞和异物感。尽量不接触或饮用生水就能预防水蛭病的感染。通过病例报告和收集已报告的病例资料,归纳分析水蛭病的感染方式、临床表现、分布特点、诊疗和预防。

病例资料

患者,男性,22岁,在校大学生,云南省腾冲市腾越镇人,近半月来持续性咳嗽咳痰,于2022年9月2日拟诊“社区获得性肺炎”收治入院。自诉半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰量少,呈黄色粘稠痰,咳痰困难等,在当地诊所按“感冒”治疗无效。收住本院后行胸部CT检查显示：患者左主支气管腔内异常凸起(图1),双肺散在多发性斑片状及片结状密度增高影,以右肺上叶和左肺下叶为甚,考虑肺部炎性病变。病程中无发热、胸痛、咯血,无粉红色泡沫痰和呼吸困难症,无腹痛腹泻。睡眠、精神、饮食均可,二便正常,体重无明显变化。查体：T 36.5℃,P 80bpm,R 20bpm,BP 100/66mmHg,神智清醒,口唇无发绀,咽稍充血,双侧扁桃体无肿大,双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,左下肺可闻及细湿啰音。HR 80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,双下肢无水肿。实验室检查：痰培养未见病原菌生长,痰查抗酸杆菌阴性,结核抗体(-),肺炎支原体(MP-DNA)(-),ESR 23 mm/h,γ干扰素释放实验(-)。血常规：WBC 8.52×109/L,NEUT% 63.9 %,EOS% 4.2 %,Hb 146 g/L,PLT 173×109/L;凝血筛选4项：未见异常;大小便常规(-)。给予“盐酸莫西沙星针”治疗5天咳嗽无改善,遂行支气管镜检查。

图1 CT显示左主支气管内异物凸起

采用奥林巴斯BF-T260型电子支气管镜及异物网篮,术前完善相关检查,常规给予咪达唑仑及舒芬太尼静脉复合麻醉,并给予利多卡因雾化吸入麻醉后进行操作。取仰卧位,开通静脉通路,配合心电及血氧饱和度监测,嘱患者平稳呼吸。支气管镜经鼻腔进入气管,当支气管镜到达左主支气管开口时,可见左主支气管腔内有灰褐色异物蠕动并阻塞管腔,用2%利多卡因滴入左侧主支气管麻醉异物后由鼻腔退镜,改用A型内窥镜咬口器置于口腔并嘱患者咬紧,再经口进镜至左主支气管异物上方观察,见其呈蜷缩状不活动,经支气管镜操作孔道伸入Boston Scientific Zero Tip M00513210气管异物回收网篮,打开网篮完全套住异物后回收网篮,将气管镜连同异物网篮一起取出。随后再次进镜行气管镜检查,左主支气管腔内的异物已不复存在,管腔通畅,右侧壁3点方向见一约2.0mm×2.0mm粘膜破损,为水蛭寄生吸血所留下的“颚痕”(图2),气管内未见残留异物和出血。

图2 左主支气管管壁上的颚痕 图3 自左主支气管腔内取出的水蛭 图4 术后第3天CT显示：左主支气管通畅,双肺渗出性病灶吸收消散

取出物为动物性异物,全身灰褐色,体柔软可伸缩,体表环纹明显,固定后呈长圆锥形,长3.2cm,直径0.4～0.7cm,前端细后端粗,两端可见圆形膨大的吸盘,尾吸盘最大直径1cm,前端吸盘小,中央有3小片肉质颚片,其上可见很多细齿,标本经昆明医科大学海源学院人体寄生虫学教研室鉴定为水蛭(图3)。

感染者自幼生活在云南省腾冲市腾越镇,属热带雨林气候,居住在山寨之中,当地居民习惯直接饮用山泉生水。本病例因暑假回家直接喝山涧溪流中的生水时,导致水蛭感染后开始出现咳嗽咳痰等呼吸道症状。

本例在取出呼吸道水蛭时,先用利多卡因进行表面麻醉,使水蛭的吸盘松弛收缩,活动能力下降后,再利用内窥镜和气管异物回收网篮,将水蛭完全套住后完整取出,方法简单便捷,创伤小效果好,且不会产生次生损伤。患者于摘除术后第2天咳嗽咳痰症状明显改善,术后第3天复查胸部CT显示：左主支气管通畅(图4),双肺渗出性病灶吸收、消散,临床治愈出院。

讨 论

蛭俗称蚂蟥,种类多分布广,其分类隶属无脊椎动物,环节动物门,蛭纲、无吻蛭目,该目含医蛭科和山蛭科共10个属[1],医蛭科主要为水生吸血蚂蟥;而山蛭科多为旱生吸血蚂蟥。蚂蟥通常生活在淡水中或湿润的地方,主要吸食人畜的血液,多营暂时性体外寄生生活。也有生长在沼泽、河流、池塘中的水蚂蟥;还有生长在丛林之中的旱蚂蟥和生长在山涧溪流、泉水中的寄生蚂蟥,其中以鼻蛭属的种类寄生于人畜的上呼吸道、消化道或生殖泌尿道内吸血为多见。水蛭利用其前端和后端的吸盘,吸附于动物或人体,吸盘中央的肉质颚片可以快速划破皮肤或粘膜,并通过唾液释放具有麻醉和抗凝作用的水蛭素,在宿主毫无感觉的情况下进行吸血。水蛭吸血量大,饱餐后的体重可达到自重的2～10倍,吸血后体积胀大引起寄生部位的腔道阻塞症状或出血不止而被发现,甚至离开吸血部位后,由于抗凝素的作用仍流血不止[2]。

水蛭的感染与水有密切关联,凡感染者都能追溯到喝生水、生产生活接触不洁净的水体或有野外自然水体中游泳、戏水史,各年龄组均可被感染[3-5]。水蛭侵袭人体导致出血、皮肤粘膜溃烂、继发感染等,即谓水蛭病。水蛭病又可分为体外水蛭病和体内水蛭病,前者极为多见,损伤较小;后者少见,但损伤大,多寄生在鼻腔、上呼吸道、消化道或生殖泌尿道内吸血。临床表现为呼吸困难、阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、咽部异物爬行感、恶心、呕吐、痰中带血等症状,严重者甚至出现贫血、衰弱、呼吸道阻塞等一系列临床症状[6-8]。水蛭病在我国呈散发状,感染多发生于农村和山区有接触、饮用野外疫水或在疫水中游泳的人群,南方和热带地区相对多发。本文所报告的病例属于体内水蛭病,除此之外,作者还先后诊疗过鼻腔水蛭病、呼吸道水蛭病、生殖道水蛭病和泌尿道水蛭病等[9-10]。云南先后报告体内水蛭病100多例,王桂芳等[11]2009年报道上呼吸道水蛭病103例;杨中传等[12]2016年报道2例气管内水蛭病,患者均有直接饮用山泉水的病史。韦善文[13]2008年报道8例从声门区取出活水蛭;兰艳梅[14]2010年报道成人气管内活体异物4例,感染者均来自广西河池市山区,有野外劳作时饮用山涧溪水史。

国外报道的病例与国内大致相同,亦为散发,有来自埃塞俄比亚水蛭导致上呼吸道阻塞的病例;有来自印度水蛭引发鼻腔出血病例[6];还有来自尼泊尔水蛭引发婴儿咽喉出血和孟加拉、伊朗的病例等[15],主要集中在南亚地区。上述病例的水蛭侵袭部位也与国内基本一致,多为鼻腔和咽喉水蛭病[5]。也报道了一些阴道和尿道等特殊部位的水蛭病[16]。感染者几乎都是来自丛林山区,并能追溯到接触疫水、饮用疫水或在疫水里游泳的病史。

水蛭的前后两端具有吸附力很强的吸盘,体外水蛭病处理比较简单,一般用手轻拍几下蛭体后直接摘除,消毒局部伤口,加压包扎止血即可;体内水蛭病的处理相对困难,切忌粗暴拉扯,不当操作不仅难以取出水蛭,还可能导致患者次生损害。首先应仔细检查确定寄生部位,再以2%的利多卡因或1%的地卡因施行表面麻醉,使水蛭的吸盘松弛,身体收缩,活动力下降后,再借助相应的器械或异物钳小心翼翼地将其取出。也可用10%的高渗盐水、食醋或液氮冷冻法协助取出水蛭[12]。本文介绍的内窥镜和气管异物回收网篮套取法简单便捷,创伤小效果好,且能避免次生损害的发生,值得借鉴和推广。水蛭病的感染与水有密切关系,喝生水、生产生活接触不洁净的水体或在自然水体中游泳、戏水都有可能被感染。除此之外,在热带和亚热带地区的雨季,山林草丛中的旱蛭活动频繁,并有局部聚集现象,进入林区劳作时易被侵袭,穿紧口衣裤有较好的防护作用;预防体内水蛭病的感染首先要改变喝生水的习惯,其次尽量少接触不清洁的水体,不在野外自然水体中游泳嬉戏。