血小板内皮细胞黏附分子1和平滑肌肌动蛋白对瘢痕疙瘩综合治疗预后的影响

羊逸飞, 许辉, 龙卫国, 李遇梅

(1. 江苏大学附属医院皮肤科, 江苏 镇江 212001; 2. 江苏大学再生医学研究院, 江苏 镇江 212001; 3. 江苏大学附属医院病理科, 江苏 镇江 212001)

瘢痕疙瘩是指由于局部皮肤受到创伤后,在修复过程中成纤维细胞过度增生和沉积而表现为超出创伤范围且无法自行消退的病理性瘢痕。瘢痕疙瘩不但影响外观,还常引起疼痛、瘙痒、皮肤挛缩等功能性损害,降低患者生活质量[1］。手术切除病变及放射性核素敷贴治疗均是治疗瘢痕疙瘩的常用方法,但单纯手术切除复发率高,故临床上常采用手术切除与放射性核素敷贴综合治疗。瘢痕疙瘩发病机制尚不明确,有研究认为瘢痕疙瘩内血管形成是其发病的基础,血管形成水平与瘢痕疙瘩严重程度相关[2］。血小板内皮细胞黏附分子1(platelet endothelial cell adhesion molecule-1,PECAM-1)参与内皮细胞黏附、促进血管增生,平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)亦参与瘢痕微血管形成,二者在瘢痕疙瘩血管内表达水平可能是判断瘢痕疙瘩预后的潜在指标[3-4］,但目前尚无试验探究其与瘢痕疙瘩预后的关联。本研究通过回顾性分析的方式,探究瘢痕疙瘩血管内PECAM-1及SMA的表达水平对瘢痕疙瘩预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月至2022年6月江苏大学附属医院皮肤科诊治的瘢痕疙瘩患者进行回顾性分析。入选标准:① 门诊临床诊断为瘢痕疙瘩并行手术切除患者;② 病理经两位中级以上医生诊断并复核为瘢痕疙瘩,组织病理学特征为胶原纤维致密增生,纤维束增粗,且可见增厚的条带状或束状玻璃样变胶原,与增生性瘢痕区分[5］;③ 术后给予规范90Sr同位素敷贴治疗。排除标准:① 未规范接受手术切除与90Sr同位素敷贴的综合治疗;② 术后未行病理诊断;③ 随访期间接受其他治疗;④ 拒绝随访或失随访;⑤ 手术前曾接受过其他治疗或皮损伴发感染。共纳入61例患者,共计69处瘢痕疙瘩,其中胸部25处(36.2%),肩背部23处(33.3%),腹部10处(14.5%),四肢11处(15.9%)。男29例,女32例,年龄12～73岁,平均(32.0±14.1)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗及随访 手术方法:按瘢痕形态不同分别予瘢痕内核切除或单纯手术切除。手术质量控制包括:① 术前评估及准备;② 严格无菌操作;③ 合理选择手术切口;④ 减少非必要损伤;⑤ 减张缝合及包扎;⑥ 术后预防性口服抗生素3 d。90Sr同位素敷贴治疗:患者手术切除病灶后24 h内即接受第一次90Sr同位素敷贴治疗,治疗时病灶表面放置一层塑料薄膜,再以防护材料将病灶周围正常皮肤覆盖,避免不必要的照射,敷贴器紧贴病患部位。单次照射剂量3～5 Gy,疗程照射总量15～20 Gy。所有患者均在治疗后第1、2、4、6、8、10个月通过电话及门诊随访,记录患者一般信息、不良反应及是否复发。瘢痕疙瘩复发的诊断标准参考2016年《瘢痕疙瘩的诊疗指南建议》[6］。

1.2.2 免疫组织化学染色检测PECAM-1及SMA 所有石蜡切片均来自我院病理科保存的瘢痕疙瘩样本。鼠单克隆抗体PECAM-1、SMA,即用型免疫组化ElivisionTMsuper检测试剂盒,均由福州迈新生物技术开发公司提供,免疫组织化学染色方法参照试剂盒说明书进行。

1.2.3 PECAM-1、SMA表达水平的判定 由两名病理科医生分别对切片染色结果进行独立评估,出现评估结果不同时共同讨论并达成一致。染色结果参照Gastl等[7］标准以半定量法进行判定:① 对染色强度进行评分(0分:无表达;1分:弱表达;2分:中等强度;3分:强表达);② 对阳性细胞所占百分比进行评分(0分:0;1分:<10%;2分:10%～50%;3分:50%～80%;4分:>80%),定义两者乘积>4者为高表达,≤4者为低表达。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 综合治疗后复发情况

随访期间有17例(27.9%)患者,共19处(27.5%)瘢痕疙瘩出现复发。其中复发组男8例(47.1%),女9例(52.9%),平均年龄(33.0±16.5)岁;未复发组男21例(47.7%),女23例(52.3%),平均年龄(31.0±13.3)岁,两组患者性别(χ2=0.002,P=0.963)及年龄(t=0.328,P=0.296)比较,差异无统计学意义。瘢痕内核切除皮损29处(42.0%),复发7处(24.1%);单纯手术切除皮损40处(58.0%),复发12处(30.0%),不同手术方式皮损复发率差异无统计学意义(χ2=0.290,P=0.591)。高张力部位(胸部及肩背部)复发14处(29.2%),低张力部位(腹部及四肢)复发5处(23.8%),复发率差异无统计学意义(χ2=0.210,P=0.647)。

2.2 两组瘢痕疙瘩患者PECAM-1、SMA表达水平

复发组瘢痕疙瘩PECAM-1与SMA高表达率均较未复发组升高,差异有统计学意义(χ2=7.496,P=0.006;χ2=5.197,P=0.023)。见表1、表2和图1。

A、B:瘢痕疙瘩血管PECAM-1高表达(A×100,B×400);C、D:瘢痕疙瘩血管SMA高表达(C×100,D×400)

表1 复发组与未复发组PECAM-1表达水平比较

表2 复发组与未复发组SMA表达水平比较

2.3 不良反应

69处瘢痕疙瘩经综合治疗后共出现不良反应11处(15.9%),其中PECAM-1高表达组出现色素沉着1处(3.5%),局部皮炎表现2处(6.9%),局部毛发脱落1处(3.5%)。SMA高表达组出现色素沉着3处(13.6%),局部皮炎表现1处(4.6%),局部毛发脱落1处(4.6%)。PECAM-1高表达组与低表达组、SMA高表达组与低表达组的瘢痕疙瘩治疗后不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.172,P=0.935;χ2=1.110,P=0.484)。见表3、表4。

表3 PECAM-1表达水平与不良反应发生率的关系

表4 SMA表达水平与不良反应发生率的关系

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤创伤后由于大量结缔组织增殖和透明变性而形成的瘢痕增大,手术切除病变是其常用治疗方法,但术后病变部位成纤维细胞仍增殖活跃,胶原蛋白分泌旺盛,故单纯手术治疗瘢痕疙瘩复发率较高。临床上常采用手术切除与放射性核素敷贴综合治疗以减少复发[8］。90Sr同位素敷贴通过β射线的电离辐射效应,导致病变局部细胞发生形态和功能的改变,诱导成纤维细胞凋亡,并阻止细胞周期的进程,从而抑制其增殖,具有安全性高、操作便捷等优点[9］。

瘢痕疙瘩治疗后易复发,具体机制尚不明确。有研究认为手术治疗后,缝合部位机械张力过大会导致成纤维细胞向肌成纤维细胞分化,后者分泌胶原蛋白并使其沉积,可能是瘢痕疙瘩复发的诱因之一[10］。研究表明,虽然瘢痕疙瘩内血管数量通常低于正常皮肤组织,但血管形成能力更强的瘢痕疙瘩往往进展迅速,且治疗效果相对较差,因此,通过探究瘢痕疙瘩内血管形成能力可以一定程度上判断其预后[11-12］。SMA是细胞骨架蛋白微丝系统的一部分,存在于血管壁、肠黏膜肌层和固有肌层以及各种组织间质中,亦参与瘢痕疙瘩内血管形成[13］。PECAM-1是免疫球蛋白超家族成员,参与内皮细胞黏附,同时在血管形成过程中发挥重要作用[14］。既往研究表明[15］,在不同动物模型中阻断PECAM-1均能抑制细胞因子和肿瘤诱导的血管形成。SMA与PECAM-1的表达水平均与瘢痕疙瘩血管形成呈正相关。本研究表明,接受手术切除与90Sr同位素敷贴综合治疗后半年内复发的瘢痕疙瘩,其血管PECAM-1及SMA表达水平较未复发瘢痕疙瘩更高。推测血管PECAM-1及SMA高表达的瘢痕疙瘩由于血管形成能力强,血液供应充分,其病变部位成纤维细胞增殖及分化更为活跃,可能是瘢痕疙瘩复发的促进因素。

90Sr同位素敷贴在瘢痕疙瘩治疗中应用广泛,在综合治疗中,90Sr同位素敷贴的疗程较其单独使用的疗程更短,总剂量相对更低,故安全性较高,但部分患者仍会出现不良反应,如局部皮肤发红、色素沉着、脱毛(发)、表皮脱落等[16］。本研究中共发生不良反应11处(15.9%),未见系统性不良反应,PECAM-1与SMA表达水平与不良反应发生无明显相关性。推测90Sr同位素敷贴治疗导致的不良反应是由于治疗过程中β射线作用范围无法精确控制,常有正常皮肤组织或皮肤附属器受累,从而导致正常组织破坏,而血管形成水平对这一过程影响较小。

综上所述,血管PECAM-1及SMA高表达瘢痕疙瘩经手术切除与90Sr同位素敷贴综合治疗后更易复发,而二者对治疗后不良反应发生率无明显影响,PECAM-1及SMA可能是判断瘢痕疙瘩预后的潜在指标。虽然本研究探讨了PECAM-1及SMA与瘢痕疙瘩综合治疗后复发及不良反应的相关性,但样本量较小,且属于回顾性研究,其中存在无法避免的偏倚,如果要提高PECAM-1及SMA与瘢痕疙瘩关系的证据等级,需要进行多中心、大样本研究进一步验证其与瘢痕疙瘩的相关性。