眩晕患者冷热实验荚形图的结果可靠性分析

李淑静 王东海 王郁 杜一 刘兴健 任丽丽 吴子明

冷热实验是前庭系统功能的检测方法之一,因其可分别单独刺激一侧外半规管内淋巴液,常用于判断外周前庭系统损伤的侧别[1]。通过记录温度刺激后诱发出的眼震强度,计算半规管的单侧反应减弱值(unilateral weakness,UW),判断双侧前庭功能的对称性。冷热实验结果受很多因素影响,包括冷热刺激的温度、外耳道及中耳乳突的解剖变异、操作过程中人为因素、患者的用药及配合程度等。单纯根据UW值来解读前庭功能是不全面、不可靠的。如何在使用UW值判断前庭功能的对称性的结果(常用25%作为双侧前庭功能对称性的临界标准),甄别出可能造成临床误判的结果就显得尤为重要。尽管冷热实验眼震方向及强度的差异很大,但从眼震开始到达峰值再到最后衰减至消失的规律基本一致,于是产生了随时间改变的眼震强度图,也就是荚形图。本研究通过比较荚形图的对称性与UW值的关系,并对结果的产生进行解释及归纳,从而识别不可靠数据,进而减少错误解读。报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2021年7月至2022年5月在解放军总医院行冷热实验检查的患者共528例,其中,男231例(44%),女297例(56%);年龄8～88岁,平均41岁;良性眩晕190例,梅尼埃病187例,耳石症95例,前庭性偏头痛15例,听神经瘤10例,内耳积水7例,亨特综合征8例,诊断不明确16例。本研究操作前常规行电耳镜检查,排除了鼓膜穿孔、耵聍栓塞及分泌性中耳炎等对结果的影响[2]。

1.2冷热实验实施流程 研究采用经典Hallpike冷热实验法,患者仰卧头高30°,按照右热(RW)、左热(LW)、右冷(RC)、左冷(LC)的灌注顺序,灌注间隔10 min,冷热气刺激温度分别为24℃及50℃,流量10 L/min。灌注设备为VertiGoggles(ZT-VNG-II,Shanghai ZEHNIT Medical Technology Co.,Ltd.,Shanghai,China)。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析,UW≤25%为双侧前庭功能对称性的标准,按照荚形图形态及单侧反应减弱(unilateral weakness,UW)分为荚形图冷热对称组、左右对称组、单值显著异常组、双侧数值减下组以及荚形图形态不能分类组,通过平均样本t检验计算不同组别双耳对冷热气的反应的差异,并归纳UW值,其中荚形图形态不能分类提示干扰因素较多,因结果的显著不可靠性,讨论此结果产生的原因及影响。P>0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1冷热对称的荚形图组(图1) 本组患者共439例,其中男184例(42%),女255例(58%);年龄8～88岁,平均51岁;包括双侧前庭功能对称273例(62%)及一侧前庭功能减低166例(38%)。本组双耳冷热气刺激慢相角速度(slow-phase velocity,SPV)的差异见表1、2,可见本组患者同侧耳双温刺激差异无统计学意义。

图1 冷热对称的荚形图(冷热对称指分别对同侧耳进行热气及冷气灌注时,眼震强度的反应类似)

2.2左右对称的荚形图组(图2) 本组患者共14例,其中男5例(36%),女9例(64%);年龄28～74岁,平均49岁;包括双侧前庭功能对称11例(79%)及一侧前庭功能减低3例(21%)。温度效应明显,比较同侧耳SPV的差异见表1、2,可见,本组患者同侧耳双温刺激差异有统计学意义。

图2 左右对称的荚形图 (左右对称指分别对双侧耳进行热气灌注时,眼震强度的反应类似;分别对双侧耳进行冷气灌注时,眼震强度的反应类似;但同侧耳对热气及冷气的反应不对称)

表1 不同分组病例占比及结果比较

表2 不同分组病例同侧耳热灌注与冷灌注比较的P值

2.3单值显著异常的荚形图(图3) 本组患者共36例,其中男16例(44%),女20例(56%);年龄23～75岁,平均54岁;包括双侧前庭功能对称11例(31%)及一侧前庭功能减低25例(69%)。比较同侧耳SPV的差异见表1、2,可见,本组患者同侧耳双温刺激差异有统计学意义。

图3 单值显著异常的荚形图 (单值显著异常指分别对双耳进行热气及冷气共四次灌注时,1次灌注的眼震强度与其他3次灌注的眼震强度不对称)

2.4双侧数值减低组(图4) 本组患者共34例,其中男14例(41%),女20例(59%);年龄26～72岁,平均48岁;包括双侧前庭功能对称25例(74%)及一侧前庭功能减低9例(26%)。比较同侧耳SPV的差异见表1、2,同侧耳双温刺激差异无统计学意义。

图4 双侧数值减低的荚形图 (指每一次灌注的反应小于6°/s[3])

2.5荚形图形态不能分类组 因荚形图轮廓形态不显著,数据不可归入上述四类,未比较差异,结果见表3。

表3 5例不能分类组冷热试验结果(°/s)

3 讨论

冷热实验结果的解释,主要是通过四次灌注的SPV的峰值,计算半规管的单侧反应减弱值(UW),从而判断双侧前庭功能的对称性。因此,基于荚形图计算出的SPV的准确性就显得尤为重要。本研究中通过对荚形图进行分类归纳,从而剔除不可靠的荚形图数据,使最终计算出的UW更具有参考性。

双侧前庭功能正常且对称是冷热实验的正常结果,理想的数值是四次灌注的慢相角速度反应类似,且一侧耳冷热灌注的反应之和大于12°/s[4]。本研究中,冷热对称的荚形图组、左右对称的荚形图组甚至荚形图的单值显著异常组均有双侧前庭功能正常(UW≤25%[5])的结果,结合冷热实验的荚形图,应警惕并排除左右对称荚形图组中的温度效应及单值显著异常组中人为因素的干扰。温度效应指冷灌注与热灌注SPV的差异有统计学意义。本研究中观察到,冷热对称的荚形图组冷热气灌注的反应无统计学差异,但部分冷热气灌注的反应差异较大,热灌注的SPV强于冷灌注并有统计学差异,提示存在温度效应。根据Gary等[6]建议,虽然温度效应不影响结果,但如果频繁出现,应注意检视灌注器及校准灌注温度。

荚形图的单值显著异常是指一次灌注的SPV数值显著高于或低于另外三次灌注,UW值可表现为一侧外周前庭功能减低或正常。Huygen等[7]发现偏头痛患者中有单耳热灌注效应显著增强,但该效应是影响热灌注还是冷热两个温度的灌注并不清楚。因此本文认为,当荚形图中出现异常增高或减低的单耳单温灌注效应时,应警惕人为因素的干扰,如灌注探头的深度、灌注时间、SPV达峰的潜伏期、固视开始的时机等。此时,建议首先重复此异常值灌注,如结果无改变,建议继续重复另一耳的此温的灌注,甚至重复整个冷热实验。

自发性眼震也是影响冷热实验结果的重要因素,双侧前庭功能正常对称、单侧减低及双侧减低结果的产生都可能是自发性眼震造成的,本实验自动计算减去自发性眼震,消除了自发性眼震的影响。但在数据统计中发现,当受试者的荚形图轮廓形态不显著(图5),或固视抑制开始过早,以及患者频繁眨眼、觉醒状态欠佳时,系统对眼震的识别、SPV的计算会受到较大干扰,进而影响最终结果,因此,电脑计算结果后应经人工复核,以减少系统误判。

图5 不能分类组荚形图

双侧数值减低组的荚形图也可以出现双侧前庭功能对称的结果。关于双侧前庭功能减低的标准,报道中双侧冷热刺激之和的范围从22°/s～30°/s不等[8,9],英国标准协会推荐每侧耳冷热刺激之和小于12°/s。当冷热实验结果提示为双耳前庭功能减低时,首先需进一步进行水灌注,尽管灌注介质对实验效果的影响的研究结论并不一致,梁茵菲等[10]等认为冷热水刺激产生的SPV明显高于冷热气刺激的SPV,Benitez、Bouchard等的研究报道冷热水及冷热气刺激的SPV强度无差异;并同时联合其他前庭功能检查对结果进行解释。因此在双侧数值减低组中,UW值并不能反应双耳前庭功能的对称性,需结合病史及其他辅助检查做出正确判断。

冷热实验的正常值界限,因其影响因素众多,美国国家标准协会推荐的测试程序中,未推荐正常值,而是推荐建立各实验室单独的正常值,但报道的正常值差异较大。关于冷热实验的评估指标,推荐的也大多是范围,并无精准的数值,且UW值的大小提示双侧前庭功能的不对称性,与前庭功能的损伤程度并无线性相关,因此冷热实验是一个定性定侧而非定量的标准,冷热实验对前庭功能评估,类似于音叉实验对听力损失的评估,是一个古老、经典又独具特色且不可替代的外周前庭功能评估方法。

本研究中关于荚形图对称性的程度、单值显著异常的程度未能做出定量的界限,且荚形图形态为主观观察,有时分类模糊甚至重合,这与冷热实验影响因素众多,研究中定量困难有关。同时一侧前庭功能减低的结果并不能准确判断病变部位,如毛细胞及前庭神经,也不能鉴别耳石器官疾病如迷路炎、迷路震荡或梅尼埃病及其不同阶段,因此文中并未深入讨论;但他们之间的关系如何,还需要更多的研究及统计学算法精准确认冷热试验的正常值,并探讨不同疾病之间的差异,为临床正确判读冷热实验结果提供更准确的数据支持。