护士非技术技能行为的描述性质性研究

武宣岑,堵文沁,任灵坤,赵爱梅,胡嘉乐,杨悦来,王彩凤

(1.上海交通大学 护理学院,上海 200025;2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 麻醉科,上海 200011;3.弗吉尼亚联邦大学 麻醉护理学院,弗吉尼亚州 里士满市 23284)

非技术技能(non-technical skill,NTS)是利用认知、社会和个人资源完善技术技能(technical skill,TS)以促进安全高效地完成任务的技能或能力[1]。良好的NTS可减少出错风险,保障患者安全[2]。研究[3]显示,大多数麻醉不良事件可以避免,麻醉不良事件的主要发生原因不是TS缺失,而是专业人员的NTS不足。在围麻醉期,麻醉护士在预防和应对麻醉不良事件时发挥重要作用[4],但我国麻醉护士的NTS构成尚不明确。目前,国外已建立NTS理论框架[2],梳理麻醉医生[5]和护士麻醉师[6]NTS行为类别。其中,Flin等[1]的NTS模型将NTS分为情境意识、决策制订、沟通、领导力、团队合作、压力管理和疲劳应对7类,该模型已成为NTS经典理论广泛用于工具开发和培训[2]。Yukl[7]将领导行为分为以任务为导向、以关系为导向、以变革为导向等3类行为,可用于NTS行为的识别。本研究结合两种理论,描绘我国麻醉护士NTS构成,为开展麻醉护士NTS评估和培训、进一步提升患者安全提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年6-11月,采用目的抽样法中的最大差异取样,选取上海市3所三级甲等综合医院的麻醉护士和麻醉医生为研究对象。纳入标准:(1)麻醉工作2年以上的麻醉护士和5年以上的麻醉医生[8];(2)自愿参加研究。排除标准:研究期间不在岗的人员;进修人员。样本量遵循信息饱和原则,不再析出新主题为止。为保证对象最大差异化,选取不同医院、年龄、学历、职称和麻醉工作年限的对象。共纳入22名麻醉护士、7名麻醉医生。受访者一般资料见表1。研究已通过某大学公共卫生与护理学院科研伦理委员会伦理审查(SJUPN-202140)。

表1 研究对象一般资料(n=29)

1.2 研究方法 运用描述性质性研究方法[9],基于实证主义的哲学观,采用低中度结构化的开放性问题对特定事件开展访谈,以通俗语言描述麻醉护士的NTS行为。

1.2.1 资料收集 基于文献研究[8,10]、小组讨论及预访谈3位受试者确定半结构式访谈提纲。麻醉护士访谈提纲:(1)您在麻醉科是怎样工作的?(2)请回忆1～2件您印象深刻的、患者安全受到威胁的事件,详细描述起因、经过和结果。(3)除了技术技能外,麻醉护士什么样的行为帮助解决此类事件?麻醉医生访谈提纲:(1)在日常工作中,您和麻醉护士是如何合作的?(2)您和麻醉护士如何配合来解决危机事件?(3)除技术技能外,麻醉护士什么样的行为帮助解决危机事件?运用个人深度访谈,通过视频电话或线下访谈收集资料。研究者提前联系研究对象,说明研究目的及录音请求,获得同意后约定时间和场所。访谈过程中研究者保持中立态度,及时使用追问、探究、倾听、回应等访谈技巧。每名受访者访谈1次,每次访谈持续约30～60 min。

1.2.2 资料分析 访谈结束当日将访谈录音转为文字,并返还参与者确认。使用Word和Nvivo 12进行储存管理。Flin等[1]的NTS模型和Yukl[7]的领导行为分类共同指导NTS行为提取和行为类别提炼。(1)编码本构建:基于Boet等[11]梳理的麻醉领域NTS评估工具,获取7种工具共570条NTS行为;基于内容分析,构建行为编码本,供研究人员理解、分析和提取麻醉护士NTS行为。(2)定向内容分析:该方法适用于根据理论进行编码的描述性质性研究[9]。2名研究人员反复听取录音及阅读转录文字,依照编码本独立生成编码后整合,不一致处进行小组讨论直至意见统一。将编码本中未出现的行为生成新编码。随后,基于理论,相关含义编码被逐级归至亚主题(行为类别)和主题。最终结果经研究小组讨论及5位麻醉护理专家审议和确定。

2 结果

共编码107个麻醉护士NTS行为,归类至7个主题和22个亚主题。

2.1 主题1:情境意识 对当下情境形成动态认识和清晰感知,通过预判提前做准备。共提取3个亚主题:收集信息、解释信息、预判并提前计划。麻醉护士持续收集患者信息,“密切关注指标变化”(N14);同步进行信息理解、整合和判断,如“患者心率和呼吸变快,潮气量变大,说明患者在苏醒”(N3)。当“患者氧饱和度开始下降,嘴唇发紫”(N10),提示患者安全仍受到威胁,就“密切跟进抢救进度,估计患者的变化趋势”(D1)。麻醉护士还要预判可能发生的情况,“等患者体征变化再采取措施就滞后了”(N16),必须“以患者为主,能准备的就准备好”(N7)。

2.2 主题2:决策制订 在职责范畴内做出判断、执行决策。共提取4个亚主题:判断情况、思考和选择护理决策、执行护理决策、评价行动结果。精准判断是决策的第一步:“患者呼吸道不通畅,托下颌后声音还在,说明不是喉痉挛,是喉咙有痰”(N20)。麻醉护士的“反应时间只有几秒,要迅速分析原因做出判断”(N14)。随即考虑职责和能力范围内的决策,“怀疑是上呼吸道梗阻,马上清理口腔分泌物,放通气道,面罩加压通气”(N3),并“判断何时呼叫医生”(D5)。落实护理决策同时及时通知医生,因为“托面罩是(护士)能力范围内的,插管和用药要医生的指令”(N18)。执行决策后评价效果,“患者口唇颜色变好,氧饱和度100,说明好转”(N11),并做好反馈,尤其是“执行医嘱后,有情况再跟医生汇报”(N20)。

2.3 主题3:沟通 沟通是麻醉护士重要的NTS,共提取3个亚主题:传递信息、交代起因和意图、接受信息及反馈。麻醉护士是重要的信息传递者,其特点是“利落、干脆、果断、直接”(N8),“不需要问候,用最直接的方式,如‘血压瞬间从120降到88’”(N22)。另一个特点是提供起因和意图等关键信息,如“患者为什么血压低、出血量多少”(N15),帮助信息接收者快速理解。交换信息或接受指令后,麻醉护士给出反馈形成信息闭环,如“推药前跟医生重复一遍(口头医嘱)再次确认”(N5)。

2.4 主题4:任务为导向的领导力 以任务为导向,关注如何完成任务。包含5个亚主题:计划和设立优先项、澄清任务和角色、监测和提醒、维持标准、管理资源。麻醉护士要明确任务优先顺序,“知道轻重缓急”(D2)。执行任务时,知晓团队成员的能力和角色,“彼此知道自己的任务,不会重复”(N19);持续监测变化,提醒可能出现的问题,“起到提醒医生的作用”(D2),如“跟医生说这个药我已经推了7支了”(N12)。另一方面,坚持按标准规范操作,首先“知晓应急流程,突发状况马上配合”(D2),其次“紧急的情况也要按照指南做”(N2)。此外,明确人和物等可利用的资源,如“要清楚急救物品在哪里,常用剂量是多少”(N3)。必要时寻求资源应急,如“遇到患者休克,人力不够就再叫些人”(N15)。

2.5 主题5:关系为导向的领导力 与团队成员始终相处融洽。共提取3个亚主题:协调活动、支持他人和授权赋能。一方面,麻醉护士之间相互协调和配合,如“一个护士执行CPR,另一个护士遵医嘱推抢救药”(N6)。必要时为他人提供支持,有时候“完全靠一个人是很吃力的”(N4);“同事说患者出血多,就主动去协助”(N7)。另一方面,麻醉护士以咨询的方式询问医生可采取的行动,“跟医生说出想法,经确认后再去做”(N3),而非机械地执行医嘱,如“发现患者心率慢,会问医生是否要用药或给其他处理”(N1)。

2.6 主题6:压力管理 识别压力及其带来的反应,并自我调节。提取2个亚主题:识别压力源及影响、采取措施管理压力。一方面,麻醉护士意识到“患者生命体征突然变化”(N1)、“全力救治患者”(N22)等患者状况或个人职责带来的压力及影响,“心理负担很重”(N22)。另一方面,麻醉护士通过自我调控等措施保持良好的心态,如“保持冷静”(N8)。

2.7 主题7:疲劳应对 识别疲劳征兆并积极应对。提取2个亚主题:识别疲劳的影响、采取措施应对疲劳。高强度工作让麻醉护士感受到明显的疲劳信号:“工作量太大,再有责任心,也会懈怠或厌倦”(N22)。在应对危机时,又会暂时忽略这种感受:“紧急情况时不觉得累,精神始终高度集中”(N10)。针对个人的疲劳状态,麻醉护士会主动反馈和调节,“该休息的时候主动提出来”(N20);也会得到团队关怀:“工作到很晚,医生说‘你明天休息半天’”(N14)。

3 讨论

3.1 我国麻醉护士NTS行为的特点

3.1.1 麻醉护士在工作中展现出多方面NTS 本研究共提取出7类麻醉护士NTS行为,其中情境意识、决策制订、沟通、压力管理和疲劳应对等5类与Flin等[1]的NTS模型一致。但该模型中的“领导力”和“团队合作”无法囊括本研究提取的部分行为(如“跟医生说出想法,经确认后再去做”),而后者与Yukl[7]的领导行为分类中“澄清任务和角色”“监测和提醒”“授权赋能”要素相匹配,因此本研究基于该理论提炼出“任务为导向的领导力”“关系为导向的领导力”2类NTS行为。随着医疗水平提升,手术数量快速增加,麻醉安全面临巨大挑战[12]。本研究发现,我国麻醉护士应对危机事件时展现多方面NTS,提示其在预防和应对围麻醉期麻醉不良事件时发挥了重要作用。

3.1.2 麻醉护士的NTS行为与其工作职责密切相关 Wisborg等[13]提出,角色和职责不同,其NTS也不尽相同。与可以独立实施麻醉的护士麻醉师[14]不同,我国麻醉护士的工作职责以监测患者进展、配合麻醉医生操作、管理资源为主[15]。本研究发现,麻醉护士重视患者信息收集(如“密切关注监护仪指标变化”)、考虑决策时以职责范围内的护理决策为主(如“清理口腔分泌物”“判断何时叫医生”)、关注可利用资源(如“清楚急救物品位置和药物常用剂量”),展现出的NTS行为与其工作职责[15]相呼应。此外,本研究中,麻醉护士和麻醉医生均认为“需要时及时呼叫医生”是确保患者安全最重要的护理决策,准确刻画了二者的工作关系[16]。提示有必要继续深入探究我国麻醉护士NTS行为与其工作职责的匹配关系,以进一步明确NTS在提升麻醉护理价值中的作用。

3.2 麻醉护士NTS行为的应用价值

3.2.1 为开发本土麻醉护士NTS评估工具提供依据 国外研究者已开发麻醉护理人员NTS评估工具:丹麦学者Lyk-Jensen等[6]研制了护士麻醉师NTS量表,包含任务管理、团队协作、情境意识和决策制订等4个维度;英国学者Rutherford等[17]开发了麻醉助理(麻醉护士和手术室护士)NTS量表,包含情境意识、团队合作、沟通和任务管理等4个维度。二者均以NTS行为示例(behavior marker)评分依据、由评分者基于观察进行评价[18]。我国麻醉护士在工作职责、专业能力等方面与国外麻醉护理人员有明显差异[14-15],提示国外工具可能不完全适用。本研究基于麻醉护士和麻醉医生访谈提炼的麻醉护士NTS行为,既与NTS经典理论相符,又与我国麻醉护士工作职责密切相关,可用于形成我国麻醉护士NTS工具。

3.2.2 指导麻醉护士NTS培训方案的制订 国外已普遍关注麻醉护理NTS培训[19]。以美国为例[14],护士麻醉师的硕士及博士课程已纳入NTS培训,基于临床案例模拟教学,针对性地训练临床情境下的NTS行为。近年来,我国麻醉护理队伍迅速壮大,有效充实了临床麻醉人力资源[12]。然而,我国麻醉护士的培养仍以职后TS训练为主,对NTS的培训尚未引起足够重视[20]。本研究结果可用于构建符合我国临床情境的模拟案例和培训课程,对各方面的NTS开展系列培训和综合演练,有效提升麻醉护士的NTS,保障麻醉患者安全。

4 小结

本研究采用描述性质性研究方法,梳理出我国麻醉护士7类NTS、22种NTS行为类别及107个NTS行为,为开发我国麻醉护士NTS评估工具和培训课程提供了依据。未来可依据本研究结果开展多中心混合方法研究,进一步推动我国麻醉护士NTS能力提升。