预康复在肺癌合并慢性阻塞性肺疾病手术患者中应用效果的系统评价

徐小燕,毛燕君

(1同济大学 医学院,上海 200092 ;2 同济大学附属上海市肺科医院 护理部,上海 200433)

据统计[1],2020年全球肺癌有220万新发病例,是2020年第二大最常诊断的癌症。目前,手术切除肿瘤是该病最常见的临床诊疗方案,但其主要适用于早期肺癌以及有足够心肺储备的患者。肺癌合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的手术患者,在手术风险和术后康复上都存在较大的难度,且可能进一步损害已经受损的肺部储备,导致术后的呼吸衰竭和较差的生活质量[2]。预康复是建立在加速康复外科基础上的术前管理新理念[3],强调在术前优化患者的功能,提高生理机能储备从而更好地耐受手术应激,加快术后功能恢复。研究[4]显示,对一些功能未达到手术标准的患者进行预康复,可以改善其肺功能参数使之能耐受手术,有效地提高肺癌患者肺功能、运动耐力,降低患者术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)发生率。然而,也有研究[5]显示,术前预康复对患者结局无改善作用。预康复对肺癌合并COPD患者的康复效果仍存在争议,因此,本研究进行了一项前瞻性随机对照的系统评价分析,旨在探究术前肺康复对肺癌合并 COPD 患者的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“prehabilitation/preoperat*/ rehabilitation/exercise training/”“lung cancer/lung neoplasms/ non-small cell lung cancer”“Chronic obstructive pulmonary disease /COPD”为英文检索词,采用主题词与自由词相结合的方式检索Cochrane Library、Medline、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL等英文数据库,英文数据库检索式为:{prehabilitation OR[preoperat* AND (rehabilitation OR exercise training)]} AND (lung cancer OR lung neoplasms OR non-small cell lung cancer) AND (Chronic obstructive pulmonary disease OR COPD);以 “预康复/癌症预康复/术前肺康复/运动锻炼”“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺”为中文检索词,系统检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献服务系统等中文数据库,中文数据库检索式为:(预康复 OR癌症预康复OR术前肺康复OR运动锻炼)AND肺癌 AND(慢性阻塞性肺疾病 OR 慢阻肺)。检索时限为建库至2022年6月。

1.2 文献纳入和排除标准 (1)纳入标准:研究设计,国内外已发表的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT);研究对象,诊断为肺癌合并COPD并准备进行手术的患者;干预措施,进行预康复训练,包括药物治疗、运动锻炼、呼吸功能锻炼、心理干预和营养支持;对照组,常规护理;结局指标,第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、6分钟步行试验(6 minutes walk test,6MWT、机械通气时间、术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)、术后住院时间。(2)排除标准:重复发表的文章;无法获取全文;数据不完整。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名研究者独立进行筛选文献和提取资料,存在分歧通过协商或者第三方解决。资料提取的内容包括作者、发表时间、设计类型、纳入研究人数、平均年龄、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价 根据Cochrane偏倚风险评估工具[6]对纳入文献进行质量评价。评价由两名研究者独立进行,核对时若存在分歧通过协商或由第三名研究者介入讨论,最终达成一致。

1.5 统计学处理 采用Rev Man 5.4软件进行统计分析,采用I2检验和P值进行统计学异质性检验,若P≥0.1和I2≤50%,各研究无统计学异质性,采用固定效应模型,反之则采用随机效应模型。通过改变数据分析模型以及单篇文献剔除进行敏感性分析,评价研究结果的稳定性,通过Egger检验评估发表偏倚。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)和95%CI表示,计量资料采用加权均数差(mean difference,MD)或标准均数差(standardzed mean difference,SMD)及其95%CI表示,以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果与基本特征 通过数据库检索到相关文献1653篇,通过NoteExpress软件比对发现重复文献640篇,剩余1013篇,通过阅读题目和摘要剩余75篇,通过阅读全文剩余37篇,根据纳入排除标准最终纳入文献14篇[7-20],其中英文文献6篇、中文文献8篇,共942例患者,纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 文献质量评价 纳入文献均为RCT研究,有10篇文献[7-9,11-16,19]报告了随机序列产生的方法,仅2项研究[9,14]提及分配方案隐藏,因干预措施及疾病的特殊性,无法实现双盲,所以在试验实施方面均为高风险,6篇文献[7,10-13,19]对结局测量者实施了盲法,14篇文献[7-20]均保证数据结果的完整性,且都没有选择性报告研究结果。14篇文献的质量评价等级均为B级,总体质量水平尚可。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 6MWT 纳入研究中有8篇文献[8,9,12-13,15-16,18-19]报道了预康复对肺癌患者6MWT的影响,各研究间无异质性(I2=39%,P=0.13);采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示,预康复可以改善患者术前的运动耐力,差异有统计学意义[MD=53.54,95%CI(44.28,62.79),P<0.001]。

2.3.2 FEV1纳入研究中有8篇文献[11-15,18-20]报道了预康复对肺癌患者FEV1的影响,各研究间存在异质性(P<0.00001,I2=80%);采用随机效应模型Meta分析,分析结果显示,预康复使FEV1明显升高[MD=0.22,95%CI(0.07,0.37),P=0.005]。

2.3.3 FVC 纳入研究中有6篇文献[11-12,14-15,18-19]报道了预康复对肺癌患者FVC的影响,各研究间无异质性(I2=28%,P=0.23);采用固定效应模型Meta分析,结果显示,预康复可以提高患者术前的FVC,差异有统计学意义[MD=0.17,95%CI(0.06,0.29),P=0.003]。

2.3.4 机械通气时间 纳入研究中有4篇文献[11,12,14,15,18-19](标注文献数量不符)报道了预康复对肺癌患者术后机械通气时长的影响,各研究间无异质性(I2=23%,P=0.27);采用固定效应模型Meta分析,结果显示,预康复可以缩短患者术后机械通气时间,差异有统计学意义[MD=-8.66,95%CI(-9.86,-7.47),P<0.001]。

2.3.5 术后肺部并发症 纳入研究中有6篇文献[8-10,14-15,17]报道了预康复对肺癌患者PPCs的影响,各研究间无异质性(I2=3%,P=0.40);采用固定效应模型Meta分析,结果显示,预康复可以降低PPCs的发生率,差异有统计学意义[MD=0.45,95%CI(0.33,0.60),P<0.001]。

2.3.6 术后住院时间 纳入研究中有9篇文献[7-12,14-15,17]报道了预康复对肺癌患者术后住院时间的影响,各研究间无异质性(I2=18%,P=0.28);采用固定效应模型Meta分析,结果显示预康复使术后住院时间明显缩短,差异有统计学意义[MD=-2.01,95%CI(-2.43,-1.60),P<0.00001]。

2.3.7 敏感性分析及发表偏倚 敏感性分析采用逐一剔除法,所有研究结果均稳健。使用Stata 17.0软件绘制漏斗图并进行Egger检验,结果显示,漏斗图基本对称,Egger检验漏斗图的对称性P=0.223,判断本研究发表偏倚和小样本效应可能性较小。

3 讨论

3.1 预康复内容 纳入文献的研究均是在医院进行的术前干预,干预措施包括呼吸训练、运动锻炼、营养支持、药物治疗等,呼吸训练的内容有腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、间歇正压呼吸训练;运动锻炼包括有氧耐力和肌肉力量训练;营养支持主要补充蛋白质和维生素D等;药物主要是支气管扩张药。呼吸训练可以锻炼呼吸肌功能,患者手术后能有效地促进咳嗽咳痰,从而降低PPCs、缩短机械通气时间。运动锻炼是康复训练的基础,可以增强患者的心肺储备,使患者可以更好地耐受手术打击,术后尽早下床活动。吸入支气管扩张剂可以缓解气流受限、减轻症状,是COPD患者的主要治疗方法之一;另外,在运动锻炼之前吸入支气管扩张剂可以提高运动能力。虽然这些干预措施中没有心理支持,但运动锻炼本身就能缓解患者的焦虑情绪。既往研究[21]显示,6～8周的术前康复训练干预可以改善预后,而本研究显示,术前1～4周的预康复即可以达到效果,避免因预康复而错过手术时机,极大地提高了预康复的可行性。

3.2 预康复可以改善肺癌合并COPD患者肺功能及运动耐力 对于预康复效果的评估包含术前阶段和术后阶段。术前是预康复的实施阶段,以增强患者的体力、心肺功能储备为目的;术后是预康复效应发挥阶段,术前提高的储备用来加快术后的康复。经过术前预康复,患者的FEV1以及FVC显著提高,提示术前肺功能的容积和流量都有显著提升,运动耐力也明显提高。患者术后康复锻炼有出现低氧血症的风险,限制他们的功能恢复及生活质量的改善[22]。而术前通过运动锻炼可强化机体的代谢能力,改善肺弥散功能及氧交换能力,有效改善患者术前的心肺储备状态。此外,呼吸训练可以进一步锻炼呼吸肌的强度和耐力,改善呼吸功能[23]。也有研究[24]发现预康复虽然能改善患者术前的肺功能,但术后的功能恢复与常规组没有差异,提示要获得长远效益还需术后持续跟进康复计划。

3.3 预康复降低术后肺部并发症的发生率、缩短机械通气时间以及住院时间 有研究[25]显示,营养不良、吸烟史和COPD是肺癌PPCs的独立危险因素,而这些因素可以通过预康复进行术前优化,降低PPCs发生率和住院时间,这与本研究结果一致。术前的呼吸、咳嗽功能训练能有效地清除肺部组织分泌物,预防肺部感染的发生。术前预康复增强了患者的心肺功能储备,术后可以尽早下床活动,促进术侧肺泡的复张及胸腔积液的引流,有效缩短胸导管的停留天数,降低术后呼吸功能障碍及肺部感染的出现,缩短了机械通气时间。另外,手术使患者机体处于应激状态,能量消耗增加,加上中重度COPD患者常合并营养不良,患者营养需求可能增加,通过术前补充蛋白质等,可改善患者的营养状态,且蛋白质的摄入量与肺功能某些指标的改善有一定的相关性[26]。但Li等[27]研究显示,术前康复组与常规护理组PPCs的发生率没有差异,可能是研究所纳入的文献干预措施均为运动锻炼,缺乏更全面的预康复干预策略,故应考虑合并COPD患者的疾病特点,探索更加全面的多模式预康复模式。

3.4 局限性 本文存在一定的局限性:首先,运动训练的类型和最佳持续时间在纳入的研究中不一致,患者的基线特征(例如病理类型、疾病进展阶段、合并症、手术切除范围)方面存在较强的异质性;其次,由于试验的特点,很难进行高质量的RCT。

4 小结

综上所述,开展预康复管理,可有效地改善肺癌合并COPD手术患者的功能状态,提高运动的耐受性,提高生存质量,减少PPCs的发生,减少术后住院时间,具有较好的运用价值。建议临床建立以护士为主导的多学科预康复管理团队,制订标准化的术前预康复方案,促进肺癌合并COPD患者的术后康复。