支原体肺炎的鉴别诊断

刘小琴

呼吸道合胞病毒

流行病学和危险因素呼吸道合胞病毒（RSV）可引起呼吸道疾病的季节性（通常在冬季）暴发。是1岁以下儿童下呼吸道感染（LRTI）的最常见原因，也是5岁以下儿童因LRTI而就诊的最常见原因。几乎所有儿童都会在2岁前感染RSV，再感染也较常见。RSV可在某些高危人群中引起重度LRTI，包括伴慢性肺疾病、先天性心脏病或唐氏综合征的早产小婴儿，持续哮喘患者，免疫功能低下患者。

RSV感染的临床表现因患者年龄、健康状况以及感染为原发性还是继发性而异。原发性感染的婴幼儿通常表现为LRTI。呼吸暂停可能是住院婴儿的主诉症状。RSV感染通常呈自限性，但在部分患者中与复发性喘息有关。年龄较大儿童和成人的继发性感染通常表现为上呼吸道症状，但也可能发生LRTI。

临床疑诊若婴儿有相符合的临床和流行病学特征，如<12月龄、下呼吸道疾病、冬季发病和已知有RSV流行，则应考虑RSV毛细支气管炎。对既往体健的典型毛细支气管炎婴幼儿，没有必要进行实验室确诊。对急性下呼吸道疾病（如肺炎、支气管炎，以及哮喘或慢性阻塞性肺疾病发作）住院患者，若免疫功能低下或≥50岁，也应考虑RSV感染。

实验室确诊若识别出RSV会影响临床处理，即影响关于抗微生物治疗、进一步评估和感染控制等决策，则应通过实验室确诊RSV感染。以下患者中常存在这种情况：因急性下呼吸道疾病住院的儿童，免疫功能低下患者，免疫功能正常的复发性呼吸道疾病患者，以及因急性呼吸道疾病住院但免疫功能正常的年龄较大成人。

若需要确诊RSV感染，条件允许时首选基于PCR的检测。若没有条件进行基于PCR的检测，则可采取快速抗原检测试验，但在成人患者中假阴性结果较常见。

腺病毒（ADV）肺炎

腺病毒肺炎多发于6月～2岁儿童，为幼儿发热性疾病的重要病因。腺病毒在全球都有分布，一年四季都可感染。大多数人到10岁时，都有既往腺病毒感染的血清学证据。腺病毒感染在日托中心及有幼儿的家庭中很常见。

多数腺病毒疾病为自限性，但肺炎可较严重，并且免疫功能低下的宿主可发生致死性感染。重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低。主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。需要警惕的是，腺病毒可以与支原体肺炎混合感染。

流感病毒肺炎

以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。

流行病学流感主要通过接触呼吸道分泌物或被污染的物体传播。潜伏期为1～4日（平均2日）。幼儿和有某些基础医学问題的儿童更容易住院或出现重症流感和（或）有并发症流感。这种情况也可见于健康儿童。约1/2的儿科流感死亡发生于既往健康的儿童。

无并发症流感其典型症状包括突然出现发热、头痛、肌痛和不适，并伴有呼吸道疾病表现，如咳嗽、咽痛和鼻炎。然而，儿童可能不会出现典型的特征。流感症状可持续超过1周，尤其是在幼儿。

流感的常见并发症包括中耳炎、肺炎及慢性肺病（如哮喘）加重。无论是否有高危因素，流感患儿都可能继发细菌感染（肺炎或菌血症），最常见的是肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染。流感合并肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染时肺炎可能特别严重，甚至迅速致死。

临床疑诊在流感季或已知流感暴发期间，无论流感免疫接种与否，也无论是否已在本流感季发生过流感，以下情况都应考虑流感病毒感染：发热的婴儿；发热伴呼吸道疾病急性发作的儿童；发热伴基础慢性肺病加重的儿童；患社区获得性发热性肺炎的儿童；发热（≥37.8摄氏度）伴咳嗽和（或）咽痛的儿童；没有其他明确病因，且已知流感病毒正在社区传播。

需要接受检测的个体如果流感病毒的实验室检测结果影响有关治疗、接触者预防、其他诊断性检测的实施或感染控制的决策，应行该检测。有抗病毒治疗指征的患者，不能因等待实验室确诊而延误该治疗。

实验室确诊实验室确诊流感病毒感染，需要从呼吸道分泌物或其他样本中检出病毒蛋白或病毒RNA或者分离出病毒。具体检测方法取决于可用检测以及需要多快得到结果。如有条件，优选分子分析，如反转录酶一聚合酶连锁反应（RT-PCR）或快速分子分析。不能进行分子分析时，可采用抗原检测试验（如直接和间接免疫荧光测定、传统的快速流感诊断性试验）。然而，在住院患者中，如果抗原免疫荧光检测和传统的快速流感诊断性试验结果阴性，应通过分子分析来确认。在流感活动增强期间，抗原检测结果为阴性的患者可能也需要通过分子分析或病毒培养来确认。

新型冠状病毒肺炎

流行病学和传播2019冠状病毒病（COVID-19）是由急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的大流行性感染性疾病。儿童病例大多源自家庭暴露。

儿童感染SARS-CoV-2的临床表现轻则无症状，重则危及生命。最常见的临床表现是发热和咳嗽。其他症状包括呼吸急促、肌痛、鼻溢、头痛、恶心和（或）呕吐、腹痛、腹泻、咽痛、疲劳和嗅觉或味觉丧失。虽然在发病后约1周可突然发生临床恶化，并应尽快重新评估，但大多数儿童在1～2周内康复。

儿童SARS-CoV-2感染的并发症包括儿童多系统炎症综合征和COVID-19后状态（SARS-CoV-2感染后≥4周有持续性、复发或新发躯体或精神健康症状）。

实验室检查结果通常正常，但可能包括白细胞减少、淋巴细胞减少，以及前降钙素、C反应蛋白（CRP）升高。

衣原体肺炎

肺炎衣原体是一种专性细胞内病原体，是少部分儿童社区获得性肺炎（CAP）病例的病因。有封闭环境人群中出现暴发事件的报道。该病原体常与其他病原体混合感染。初次感染通常发生在5～15岁，但也可能更早。

肺炎衣原体感染的临床特征与其他类型CAP相似，包括发热、咳嗽、呼吸过速和呼吸急促。常见特征包括症状逐渐发作、伴发咽炎，还常有声音嘶哑。但临床、实验室或影像学表现均不能可靠地区分肺炎衣原体肺炎与其他病因所致CAP。针对肺炎衣原体的实验室评估决策取决于疾病严重度、是否有条件进行检测以及结果是否会影响治疗（如为危重症患儿提供特异性治疗）。需要确认肺炎衣原体感染时，优选基于PCR的检测方法。若患儿经微生物学检查确诊肺炎衣原体肺炎，并且临床表现符合CAP，建议用阿奇霉素治疗。CAP患儿一般会在适当抗生素治疗的48～72小时内出现临床改善。大多数患者会康复而无并发症。

儿童肺结核

儿童肺结核的常见症状包括咳嗽（慢性、持续3周以上无好转）、发热（体温> 38摄氏度超过2周）和体重减轻或生长迟滞。肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。体格检查结果可能提示存在下呼吸道感染。影像学表现原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大。

一般根据结核接触史、临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时行PPD试验和y干扰素释放试验鉴别。儿童结核（尤其是5岁以下儿童）通常基于存在典型三联征而做出诊断：（1）近期与传染病例密切接触；（2）结核菌素皮肤试验（TST）或y一干扰素释放试验（I-CJRA）阳性；（3）胸片或体格检查有提示性症状和发现。

其他需要考虑的还有军团菌性肺炎，其暴发常与医院、酒店、公寓楼等大型设施的供水污染有关。限于篇幅，这里不再赘述。