支原体肺炎的检查与诊断

袁丽粉

支原体肺炎是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，属于肺炎的一种类型，对肺脏有一定的损害。如何早期发现支原体肺炎，使得患者及时得到针对性治疗，避免对肺脏的损害，延缓病情进展，进而避免发生严重并发症呢？支原体肺炎的早期診断就显得尤为重要。支原体肺炎需要做哪些检查呢？如何快速精准诊断支原体肺炎呢？本文从以下几个方面来做阐述。

体格检查

支原体肺炎患者所表现的体征与病情轻重有关。早期肺部体征不明显，随着病情进展可出现较明显的肺部体征；发热患者往往呈现热性病容，心率增快。严重者可有呼吸频率增快、鼻翼翕动、口唇发绀。

患者肺部如果发生肺实变，会有典型的肺部体征。患侧胸部呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，触诊语颤增强，听诊可闻及支气管呼吸音等，也可以闻及湿哕音。如果病变累及患者胸膜，触诊可有胸膜摩擦感，听诊可闻及胸膜摩擦音。如果肺炎并发胸腔积液，那么在胸腔积液一侧叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，听诊呼吸音也减弱，甚至消失。

支原体肺炎患者就诊时，医生往往会观察患者的呼吸并注意呼吸过程是否费力。呼吸频率的增加、辅助呼吸肌的参与、缩唇呼吸和腹部矛盾运动提示呼吸功增加。腹部矛盾运动提示膈肌功能减弱，即将出现呼吸衰竭。如果患者不能完整讲完一句话，提示严重的气道阻塞或神经肌肉功能减弱。

医生往往会在问诊和体格检查过程中注意患者咳嗽的声音，观察咳嗽的力量。咳嗽力量减弱提示呼吸肌功能减弱。肺部听诊可用于评估患者呼吸音的特点及有无异常呼吸音。正常呼吸音有两种，即肺泡呼吸音和支气管呼吸音。支气管呼吸音的听诊区在中央气道，较肺泡呼吸音更响亮而粗糙，肺泡呼吸音听诊区在肺的外周和基底部。支气管肺泡呼吸音为两者的结合，听诊区在中等大小的气道区域。支气管呼吸音吸气相较长，而肺泡呼吸音呼气相较长且声音较柔和。若在肺的周边闻及支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音为异常情况，可提示肺实变。肺实变时，声音的传导性增强，可有“耳语音”出现；实变区也可闻及羊鸣音，即在肺实变区当患者发字母“E”的音时听起来像字母“A”，有时听起来像羊咩咩叫的声音。

异常呼吸音或肺外呼吸音包括湿哕音、干哕音和摩擦音。湿哕音可分为粗湿啰音、细湿哕音和Velcro哕音。气道中或在大中气道开口处的黏液常形成粗湿啰音。支气管扩张症患者的湿啰音随咳嗽而变化。细湿哕音可在吸气相闻及，因塌陷的肺泡复张而形成，最常在肺底部闻及。肺水肿和间质性肺病时可闻及湿啰音。

生化检查

支原体肺炎患者需要做的生化检查包括血常规、C反应蛋白、肺炎支原体的特异性抗体检测、肺炎支原体的抗原检测等。

支原体肺炎患者的血常规中，早期白细胞的数量和比值一般正常，后期血白细胞总数略增高，以中性粒细胞为主，还可能有淋巴细胞降低的表现。C反应蛋白、血沉等指标可有升高，提示有炎症存在。乳酸脱氢酶、D-D二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。重症患者可有白蛋白降低。某些支原体肺炎患者中性粒细胞占比和CRP明显升高，也可能与细菌混合感染有关。

血清中肺炎支原体IgM抗体一般在感染后4～5天出现，可作为早期感染的诊断指标，协助支原体肺炎的确诊。颗粒凝集法（PA法）是实验室测定血清MP-IgM抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1：160可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查。但也可出现假阳性。因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。

肺炎支原体的抗原检测直接检测呼吸道标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断，虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。也可以取呼吸道的分泌物，做肺炎支原体核酸检测，甚至可以做支原体培养来综合明确诊断。MP培养是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。

肺炎支原体的耐药性检测确定MP耐药的金标准是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，但在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。

影像学检查

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。肺炎支原体肺炎（MPP）早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影（图1）、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变（图2）。常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中一高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多，则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎（NP），可出现相应的影像学改变。

支原体肺炎的诊断

支原体肺炎的诊断，需要综合临床表现、影像学检查、生化检查等方面的情况。

肺炎支原体感染引起的肺部炎症可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。临床表现个体有差异，主要表现为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、腹泻、肌痛、耳痛等症状。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，早期大多为干咳，后期有的患者会咳白色黏液。发热可持续2～3周；体温恢复正常后可能仍有咳嗽，少数患者表现为重症肺炎。肺外表现较为常见，可有恶心、食欲缺乏、呕吐、腹泻等消化系统表现，以及关节痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周围神经炎、脑膜炎、皮肤斑丘疹等肺外表现。

符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP。①单份血清MP抗体滴度≥1：160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。②MP-DNA或RNA阳性。