骨质疏松性椎体压缩骨折网袋成形是否手法复位比较△

罗世科，钟睿，何本祥，熊小明，王传恩，但晶，李井泉

（成都体育学院附属体育医院，四川成都 610041）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是老年人常见骨折，更是一种致残性较高的损伤。部分患者由于各种因素导致误诊、漏诊出现腰痛伴活动受限经久不愈；而确诊患者虽可通过绝对卧床及外固定支具来稳定椎体，但大部分人因依从性较差最终致其疼痛难以缓解；再则，部分卧床患者因卧床后运动系统废用性萎缩，出现骨质疏松加重，致再发骨折概率不断增高，加剧其致残、致死率。目前治疗原则以骨折复位、内外固定、功能锻炼以及持续抗骨质疏松等综合性治疗为主［1］。为减少卧床并发症，尽早改善伤后生活质量，椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）或椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）成为其首选方案［2］。随着该技术的普遍运用，其并发症也逐渐被报道，如骨水泥渗漏［3］、邻椎骨折、伤椎再骨折等［4］，其中渗漏最为常见。而椎体周壁完整性、终板破裂与否、术式选择、压缩程度等都是渗漏的危险因素［5］。虽临床为减少渗漏采取各种措施，但最新观察数据显示：渗漏率仍高达42.5%，其中有骨皮质破裂及椎体裂隙征的更是超过70%［6］。位置特殊的严重渗漏会引发脊髓神经根受压所致的腰腹腿痛［7］，脊髓、血管及肺部栓塞等［8，9］。因此，骨填充网袋成形术（vesselplasty,VP）成为预防渗漏的最佳技术。但其椎体复位效果不佳，所以急需整合现有治疗方法来有效恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏率。而术前即刻手法复位结合VP 治疗OVCF 正好可以兼顾两者。本文回顾性分析了2020 年7 月—2022 年4月本院收治的VP 患者67 例，比较是否手法复位VP的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有判断力，能正常语言交流；（2） 临床表现明显疼痛，影像检查提示单节段OVCF；（3）采用VP 治疗；（4）病历资料完整；（5）签署知情同意书。

排除标准：（1）非疼痛性OVCF；（2）伴有神经症状；（3）伴有椎管1/3 以上占位；（4）伴有感染性疾病；（5）多节段椎体压缩以及再骨折者。

1.2 一般资料

回顾性分析2020 年7 月—2022 年4 月本院因OVCF 行VP 治疗的患者资料，共65 例患者符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，31 例术前进行手法复位（复位组），34 例术前未进行手法复位（未复位组）。两组术前一般资料见表1。两组年龄、性别、BMI、病程、部位、骨密度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获成都体育学院附属体育医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 手术方法

两组均采用山东冠龙公司所生产椎体成形器械和骨填充网袋，德国贺利氏骨水泥。两组手术操作均由同一组医生完成。

复位组：患者取俯卧位，操作床尾端上翘，3 名助手，其一握持患者腋下固定双肩，另两人握患者双踝关节，顺势牵引1～3 min，术者双手掌根叠于伤椎棘突投影处，适当下压，同时尾端适当背伸，避免复位时造成副损伤，复位后的体位摆放保持伤椎局部适当过伸。标记穿刺点后行常规手术消毒铺巾，透视下将穿刺针逐渐击打入椎体内，使其在椎体内1/4～1/3处，然后拔出针芯，用骨钻进行钻孔直至椎体前1/4后拔出骨钻，透视正位显示穿刺至椎体正中偏对侧。使用撑开器将椎体内骨质撑开后插入网袋置入器，透视网袋位置佳后拔出针芯，并向内推压2～3 mm（利于网袋在椎体内撑开），同时调和骨水泥，于开始调骨水泥后5 min 逐渐注入骨水泥，透视观察骨水泥充满网袋、椎体内弥散情况及是否有渗漏。注入满意或发生严重渗漏后则停止注入，待骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。

未复位组：术前不行手法复位，VP 的手术操作同上。

术返病房，观察病情变化并及时处理并发症。术后第2 d 在支具保护下适度下地行走，要求佩戴支具1 个月以上，指导其适度腰背肌等功能锻炼［10］。应用钙剂、阿法骨化醇，该类药物需长期规律使用［11］；并首选口服双膦酸盐药物；若依从性差或口服禁忌者，可注射唑来磷酸钠；若肾功能差可使用地舒单抗［12］。约术后1 周出院。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中透视次数、骨水泥注入量，骨水泥渗漏率、下地行走时间、住院时间、住院费用及术后早期并发症，如感染、排异反应和血栓等。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）评价临床效果。行影像学检查，测量伤椎局部后凸Cobb 角和椎体前缘高度，观察否有再骨折、邻椎骨折等。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

复位组术前复位均在5 min 内完成，两组所有患者均顺利完成手术，早期均未出现严重并发症。两组围手术期资料见表2。复位组的手术时间和骨水泥渗漏率显著少于未复位组（P＜0.05），两组术中透视次数、骨水泥注入量、下地行走时间、住院时间、住院费用差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获得12 个月以上随访。其中2 例病例为同一患者因1 年内再发骨折，并再次行VP，第2 次术后1 年内未再出现严重并发症，其他患者1 年内未出现严重并发症，术后约3 个月均能完全自理。两组随访结果见表3，两组完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05），术后随时间推移，两组VAS 评分、ODI 指数均显著减少（P＜0.05），相应时间点，两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups（±s）

表3 两组随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups（±s）

指标复位组（n=31）未复位组（n=34）P 值完全负重活动时间(d)腰痛VAS 评分(分)术前术后2 d术后6 个月末次随访P 值ODI 指数(%)术前术后6 个月末次随访P 值94.7±3.194.4±2.3 0.661 6.7±0.7 2.1±0.8 0.6±0.5 0.3±0.5＜0.001 6.5±0.7 2.0±0.7 0.7±0.7 0.3±0.5＜0.001 0.309 0.491 0.315 0.994 0.157 0.821 0.219 53.5±2.6 14.2±1.8 11.5±1.0＜0.001 52.7±2.0 14.4±2.0 11.2±1.0＜0.001

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。与术前相比，末次随访时两组局部后凸Cobb 角、椎体前缘高度均显著改善（P＜0.05）。相应时间点，两组间局部后凸Cobb 角和椎体前缘高度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，76 岁，T12 椎体OVCF，手法复位结合VP 治疗。1a: 术前腰椎正位X 线片示T12 椎体骨质疏松性压缩骨折；1b: 术前腰椎侧位X 线片测得Cobb 角23.7°，椎体前缘高度9.8 mm；1c: 术后胸腰段正位X 线片未见明显渗漏，骨水泥弥散佳；1d: 术后胸腰段侧位X 线片未见明显渗漏，Cobb 角17.1°，椎体前缘高度21 mm。Figure 1.A 76-year-old male received manual reduction followed by VP for T12 OVCF.1a:Preoperative anteroposterior (AP)radiographs showed T12 OVCF; 1b: Preoperative lateral radiographs presented local kyphotic Cobb angle of 23.7°, and anterior vertebral height of 9.8 mm; 1c: Postoperative AP X-ray revealed no significant leakage with good bone cement distribution; 1d: Postoperative lateral X-ray showed no significant leakage,Cobb angle of 17.1°,and anterior vertebral height of 21 mm.

图2 患者，男，76 岁，T12椎体OVCF，单纯VP 治疗。2a: 术前腰椎正位X 线片示T12椎体OVCF；2b: 术前侧位X 线片测得Cobb 角19.9°，椎体前缘高度23.1 mm；2c: 术后正位X 线片可见明显椎间隙骨水泥渗漏，骨水泥弥散欠佳；2d: 术后侧位X线片见椎体前缘渗漏，Cobb 角15.1°，椎体前缘高度24.3 mm。Figure 2. A 76-year-old male underwent VP alone for T12 OVCF. 2a: Preoperative anteroposterior (AP) radiography showed T12 OVCF;2b: Preoperative lateral X-ray measured Cobb angle of 19.9° and the anterior vertebral height of 23.1 mm; 2c: Postoperative AP radiographs showed obvious bone cement leakage in the intervertebral space and poor diffusion of bone cement;2d:Postoperative lateral radiographs showed leakage at the anterior edge of the vertebral body,with the Cobb angle of 15.1°and anterior vertebral height of 24.3 mm.

表4 两组影像测量结果（±s）比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

表4 两组影像测量结果（±s）比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

指标复位组（n=31）未复位组（n=34）P 值局部Cobb 角(°)术前末次随访P 值椎体前缘高度(mm)术前术后P 值0.618 0.702 19.1±14.3 14.9±9.2 0.007 17.5±12.7 14.0±11.0＜0.001 0.163 0.684 13.9±5.9 19.9±4.2＜0.001 16.3±7.2 19.4±5.5＜0.001

3 讨 论

研究显示OVCF 患者的1 年后死亡率较普通人群显著增高［13］。因此，PVP 成为治疗OVCF 最安全、疗效确切的治疗手段［14，15］。但是临床上骨水泥弥散的不确定性，仍是亟待解决的问题。PVP 能有效地减少骨水泥渗漏、手术时间、术中透视次数，且能更好地恢复椎体形态。首先，椎体大小限制了骨水泥的注入量，之所以会漏，说明空间不足，有学者认为骨水泥量应在椎体体积的16%～30%，即4～6 ml［16］，量少对伤椎固定和恢复高度的作用不够，过多易造成渗漏或增加邻椎骨折的风险。但临床也会经常遇到刚注入骨水泥就发生渗漏，同时也有注入5、6 ml，椎体高度却变化不大。其次，还有研究认为应用同种异体骨对渗漏有一定预防作用［17］，但临床上却发现作用并不大，而骨折线类型、压缩程度、穿刺针走行等对渗漏的影响更为明显。椎体四壁破裂严重、压缩严重者的渗漏发生率更大且椎体形态恢复更难。所以需适当调整穿刺点及穿刺针走行方向［18］，有效降低渗漏风险。另外骨水泥注入［19］和手术开展［20］的时机也很重要，研究发现在湿沙期开始注入的渗漏率显著低于拉丝期。在常规PVP 中，湿沙期开始注入可减少渗漏，增加骨水泥弥散，进而加强椎体强度。而本研究网袋的注入时间为调好后5 min，是因为在体外不同时间点向网袋内注射骨水泥，得到了5 min 注射骨水泥最有利于网袋的撑开，能更有效地使骨水泥均匀外溢到网袋周围，进而减少渗漏。

经过上述调整后仍会有较多的渗漏发生，因此从技术上需做一定地调整。赵鹏［21］等发现经皮椎体支架系统（vertebral body stent, VBS） 的渗漏率低于PKP。对比PVP 和PKP，发现VP 能明显减少渗漏率，成为治疗OVCF 更安全的手术方式［22］。从理论上，OVCF 后椎体体积变小，折端多有嵌插，纵向牵拉、椎体前后韧带挤压的复位原理能很大程度地恢复椎体形态，解除大量的嵌插，有研究也证实了这一点［23］。虽然其参与PVP、PKP 对椎体形态恢复较好，但复位后可能带来椎体前壁裂痕增加或者增宽，对骨水泥渗漏影响却无明显差异。而VP 能有效降低骨水泥渗漏率［24］，所以理论上可以将两者结合起来。手法复位可有效恢复椎体形态，增加骨水泥椎体内的弥散空间，有效增加骨水泥的注入量，改善椎体的强度；而网袋的置入能有效防止骨水泥的渗漏，这包括置入前利用撑开器将置入位置周围空间充分扩开压实以及网袋本身的限制作用。本研究也验证了这一结论。因此，两者结合能有效预防骨水泥渗漏，对椎体高度、Cobb 角恢复程度更佳。

综上所述，手法复位结合VP 可以有效减少骨水泥渗漏发生、减少术中操作时间，应更有利于椎体高度及Cobb 角的恢复，明显优于单纯VP。但由于本研究的随访时间及样本量等方面的限制，可能对结果造成影响，仍需进一步探讨。