新医改环境下公立医院成本核算和管理的思考

黄海娟 广州医科大学附属第三医院

引言

自改革开放以来，我国经济飞速增长，人民生活水平显著提高，但医疗资源配置匹配不上需求。我国医疗体制改革的核心思想是坚持公立医院的公益性质，通过管理体制、补偿机制、药品加成取消、医保支付改革等手段，打破逐利机制，充分发挥市场机制作用，着力解决看病贵、看病难问题。新医改促使公立医院不断提升自身软实力，对医院的运营管理、发展方向影响深远，同时也带来了挑战。公立医院主要收入来源包括医疗服务、药品加成和政府财政补贴，其中药品加成占较大比例。新医改政策全面取消药品加成和医用耗材加成，虽政府提供部分补偿，但对医院亏损的补偿仍有限。民营医院竞争激烈，公立医院管理粗放，资源浪费，运营压力大。医疗改革背景下，现行医疗成本核算无法满足管理需求，迫切需要实施精细化成本管控来适应新形势。

一、新医改对公立医院成本核算的影响

一直以来，公立医院的总收入来源于医疗服务收入、药品加成收入和政府补助收入。为了回归公立医院公益性，一方面，医疗改革取消药品加成政策降低了医院药品收入，使医院面临运营压力。另一方面，医保按病种分值付费方式削减了医疗业务的边际贡献率，导致医院收益下降。

药品加成政策的取消旨在减轻患者医疗费用负担，但也让医院失去了一部分收入来源。医保机构报销费用时，按照服务项目支付费用，医院需要提前垫付医保费用，但年底核对时存在多退少补的情况。医保支付方式改革限制了医院的经济自主性，多重约束措施降低了医院服务的边际贡献，使其难以通过经营来弥补成本。

在医疗改革背景下，精细化成本管理成为公立医院应对挑战的关键。医院需要更准确的信息，提高管理水平，控制和降低运营成本，以确保经济稳健运行，这是在新医改环境下公立医院需面对的重要课题。

二、公立医院成本管理存在的问题

（一）成本管理组织构架不完善

虽然很多公立医院遵守了新医改政策中对成本管理的要求，构架起了成本管理组织构架，但在实际运行中，构架建设还是处于初级阶段，成本管理没有进行集体决策，由领导拍脑确定。不完善的管理组织结构导致了成本预测责任主体职责不清晰，成本决策过程过于简单；成本计划编制与医院实际情况脱轨，成本计划编制范围和项目单一，计划流于形式；成本核算数据采集不规范，项目归集、分配不合理，成本核算结果没办法反映真实的运营情况，也就不能及时发现成本控制过程中存在的问题，而且成本分析仅对上不对下，未深入与临床科室进行沟通；成本考核指标不完善，只有考核没有反馈，考核工作未起到应有的作用。

（二）成本预算管理不科学

很多公立医院在进行财务成本核算时，前期缺少相关的准备工作，缺少成本预算等详细计划。由于各个医疗部门业务的特殊性，预算部门缺乏对业务科室的全面了解，成本预算编制仅仅控制总体目标，没有充分考虑各医疗部门的业务发展计划和需要，缺少有效沟通导致成本预算的可操作性大打折扣。同时各部门科室的细化预算往往流于表面，成本列支不规范，费用乱摊派、乱列支，不便于实施成本控制。

就目前实施的情况来看，公立医院成本预算效果并不理想，随着新医改政策的大力推广，全面取消药品加成和耗材加成，医疗收入增长幅度小甚至负增长，医疗收益低。近年来，公立医院成本的支出一直呈上升的趋势，造成这样的结果跟国家政策和每年大量的业务量有直接的关系，同时与成本控制工作的缺失也有莫大的关系。科学合理的成本预算计划有助于医院对各业务部门经营活动进行组织协调，并能为医院的绩效考核提供标准尺度，优化医院资源配置，实现医院整体效益最大化。

（三）成本控制制度不健全

成本核算在医疗行业的使用并不简单地指药物、医用耗材成本的核算，它涉及的范围非常广，小到打印纸张的采购，大到医院工程的建设，成本控制的目的是对成本虚高或成本分配不合理的部分进行改进。成本控制是医院实施有效管理的重要基础，有些公立医院虽然建立了相关的成本控制的制度条例，但是实践过程中其发挥的作用非常有限。没有严格的规章制度对公立医院的工作人员进行严格的要求，导致公立医院整体成本意识较弱，多数的医务工作者都认为做好自己的本职工作即可，在成本控制上多数医务工作者积极配合度非常低。而制度不完善导致的最严重问题是成本核算的责任划分不明确，只对部分成本进行核算和控制，管理部门和后勤部门几乎没有成本控制。例如老旧破损或者是闲置的设备没有对其进行及时的管理与记录，所以在这样的情况下，也就难免会造成医院的实际固体资产数量与财务部门登记的账目有出入的情况发生[1]。

（四）成本核算分摊流程不合理

公立医院当前的分摊流程主要采用的是三级分摊模式，将其他费用按比例直接分摊到各个科室中，但我国医院各业务部门服务项目种类多、数量大、技术难易参差不齐。目前，间接成本分摊采用的单一分配标准没有充分考虑到划分依据的科学性，容易高估了数量大、技术不太复杂的产品成本，而低估数量小、技术比较复杂的产品成本，最终导致医疗成本与实际成本不匹配。

（五）医院信息管理系统相对落后

信息管理系统的先进性为医院成本核算准确性提供了技术支持，更是维护医院正常运行的保证。随着社会发展，患者对医院的医疗服务的水平也日益严苛，医院为满足各式各样的患者要求，其提供的医疗服务也日益专业化和多样化。在这样复杂的大环境下，国家对公立医院成本核算的要求也越来越多，越来越多的条目被增加到计算过程中，计算过程复杂且数据庞大，如果医院还是一如既往地使用老旧的信息系统，那么无疑就会给财务人员的成本核算带来阻碍，更不能有效地满足医院发展的要求。很多医院目前的信息系统老旧，很多时候各个科室与财务部都不能进行数据共享，原本只需要一个按键就能完成的事情，现在都需要工作人员花费大量的时间与精力进行手动操作。不仅工作量大，而且也极容易产生误差，最终影响到成本核算的结果。

三、医院成本管理优化对策

（一）健全成本管理组织架构

成本管理是医院全院参与的、全过程的、全面的有机管理过程，医院应建立起由成本管理领导小组、成本管理办公室、职能和临床科室成本管理员组成的三级成本管理组织架构，明确每个层级的岗位职责和工作目标。成本管理工作领导小组是成本管理的决策和监督机构，成本管理领导小组根据医院发展战略，明确医院中、长期成本管理目标，审议通过医院成本管理各项规章制度确定医疗各部门在成本管理中的职责分工；审议通过年度成本控制方案，将成本管控指标纳入绩效考核体系。成本管理办公室是成本管理的常设机构，设立成本管理工作岗位。职能和医疗部门成本核算员依据相关规定和要求，完成和本部门成本信息采集、核对、报送等共工作，落实本部门成本控制措施[2]。

（二）完善成本预算管理制度

如何保证成本管理工作能在医院顺利开展，首先，最不可缺少的就是要具备一个完善健全的工作流程，同时还需要医院全体医务人员的共同执行，每一点都不可或缺。从本质上来说，成本管理工作从始至终一直是循环往复的过程，公立医院应充分借鉴国外医院的经验，再结合自身发展的情况制定一个成本预算计划，在成本的预算中要将预算的等级进行严格的划分，哪些是院级计划，哪些是科级计划，哪些是专项计划，都要划分得非常清楚，只有这样才能做好预算工作。而在预算的过程中也应该严格遵循制定的流程，以此确保核算工作最终能达到预期的结果。

建立成本费用预算管理制度，实现事先成本预测。医院应以成本数据为依据，以核算单元预算为基础，做好成本分析和预测，将全部成本纳入预算管理范围，对各项经济活动全面统筹安排，将临床成本预算管理下达年度定额作为科室绩效考核指标，促使临床诊疗更加规范，成本结构更加合理[3]。

（三）加强成本控制制度建设

公立医院应建立起以科学的方法为基础，以准确的数据为支持，以正确的管理为目标成本控制体系，建立起以财务部门统筹指导，细化到业务科室的多层次、多方位、全员参与的全过程成本控制制度。具体包括：

1.建立健全资金管理制度

要逐步完善内部的资金管理制度，对医疗服务医疗设备等支出进行详细记录和严格的审核，不仅能够提高资金的使用率，还能够有效地控制成本，提高其盈利能力[4]。

2.规范核算监督制度

公立医院必须在发展的过程中，逐步建立并完善自身的监督体系，其不仅仅可以对公立医院的财务核算人员的工作起到监督的作用，内外结合，最大程度上保障医院财务成本核算工作的开展。

3.规范成本激励制度

公立医院应该根据实际发展的需要及时建立成本激励机制，定期对每个部门每个月成本支出的项目与上一个季度进行对比。管理者面对各部门在预算中合理支出的或者是范围内支出的情况，要对整个科室提出表扬，认定这是该科室共同努力的结果。同时根据制定的激励制度对节约成本支出的科室进行奖励。而对于超出原本计划的部门，首先分析其超支的原因，如果是因为成本预算制定的不合理，那么就依据实际需要及时作出调整，如果不是因为不合理的问题，而是有关责任人个人的过失，那么就要按照相关制度进行处罚，比如可以采用的处罚措施有扣除奖金、通报批评等。根据医院实际发展的需求制定合理的激励制度，不仅能够调动各部门人员主动节省成本开支的积极性，还能够有效地提升员工对医院的满意度[5]。

（四）改进成本分摊流程

当前，国家相关部门并没有对公立医院成本分摊的环节作相关的规定，诸多医院在制定自己的成本分摊时均是基于自身的实际发展现状。很多医院当前的分摊流程主要采用的是三级分摊模式，其将其他费用直接分摊到各个科室中，没有充分地考虑到划分依据的科学性。针对于此，公立医院可以设立一项公共的成本项目，将部分特定的费用划入在公共成本中，成本分摊模式由三级分摊模式改为四级分摊模式，不断完善医院的财务成本核算流程[6]。

（五）完善医院信息管理系统

加快信息系统更新升级不仅能够帮助财务人员减轻工作量，同时还能确保数据收集的准确性，更加精准地计算出成本核算的结果。医院物资管理模块要对医疗物品的采购和领用采取严格的防范措施，避免科室二级库存问题的发生。而且系统还要能够准确地计算出每个科室在上个月或者是上季度物资领用的统计数据，计算出不同科室在下一阶段应该领取的限额是多少，如果遇到超出领取额度的情况，那么就需要上级部门的领导进行审核并批准，只有这样才能做到优惠医疗物资配置，减少浪费。

另外，在信息管理系统的更新上，还要尽量做到软件能与各个系统和各个部门互相衔接。如果将系统各部门之间形成快速互通，那么财务成本核算的速度将得到大幅度提升且更加快速便捷。

结语

公立医院属于非营利的公益性事业单位，肩负着救死扶伤、满足广大人民群众医疗保健需求的伟大使命，随着医疗体制改革的逐步深入和医疗领域竞争的日益激烈，公立医院面临着巨大的挑战，主动控费、减少不必要资源浪费、增强服务意识，主动控制成本，加强成本管理势在必行。公立医院要提高竞争力和自我发展能力，兼顾社会效益和经济效益，必须把握成本变动规律，在保证医疗服务质量的前提下，建立健全成本控制制度和措施，对成本形成过程中的耗费进行控制，真正做到降低成本、减轻病人负担，提高医院整体管理水平和效率，使有限的医疗资源更好地为人民健康服务。