院前以精神症状为主的狂犬病1 例

周梅亚 张军根 王建岗 唐春福 王前锋 沈 汀

狂犬病作为一种严重公共卫生问题一直威胁着人类生命安全，患者一旦发病，病死率高达100%[1]。狂犬病临床表现多种多样，在院前难以确诊，尤其在院前急救过程中，易误诊漏诊。笔者接诊1 例因“发热、躁狂”为主诉的患者，后确诊为狂犬病，诊治经过分享如下。

1 病历摘要

患者，男，40 岁，因“精神躁狂3 天伴有发热1 天”于2021 年2 月19 日收住杭州市急救中心急救科，入院前3 天患者无明显诱因下出现躁狂，胡言乱语，有攻击性行为，持续吐唾液，无发热、畏光、喉肌痉挛，家属带其去当地医院查头颅CT 未见异常，狂犬病抗体阴性，外周血常规无异常，予对症处理后建议家属送上级医院精神科就诊；入院前1 天患者出现发热，不停吐唾液，出现畏光，躁狂加剧，家属带其精神科就诊后暂不考虑精神疾病，建议综合性医院就诊，后来电求助。既往史：急救医师接诊后追问病史，患者入院前1 个月有被狗咬伤病史。家族史两系三代无精神病遗传史。查体：神志清，体温39.5 ℃，血压110/70 mmhg，心率100 次/min，呼吸35 次/min，SpO297%；急性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射灵敏，颈软，查体欠配合，面部惊恐状态，两肺呼吸音清；心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，右侧巴宾斯基征阳性，四肢肌力五级，肌张力增高，其他神经系统检查未见明显异常。精神系统检查：意识清，接触交谈欠合作，对答切题，病史中存在自言自语，自述看到过鬼神，可疑幻听幻视，情绪不稳定，易激惹，情感反应协调，行为异常，自知力不存在。诊断：① 精神障碍待查：颅内感染？精神病？② 狂犬病？

转送过程：患者持续躁狂状态，有攻击性行为，自控力差，持续吐唾液，畏光明显，途中车内灯光开启后躁狂加剧，挣脱约束带，将唾液吐至120 医务人员身上，有暴力行为。因患者有狗咬伤病史，未注射狂犬病疫苗，症状符合狂犬病临床表现，送医后立即对急救辅助人员眼内进行清水冲洗，对伤口进行肥皂水清洗，并用碘伏消毒，对受伤人员按照职业病暴露处理，予注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白注射。使用75%酒精擦拭救护车表面，车内空间使用季铵盐消毒液喷洒，被分泌物污染的用含氯消毒剂稀释液擦拭，同时用紫外线、臭氧消毒半小时。后期随诊，患者咽拭子检查发现狂犬病病毒，确诊为狂犬病，于2 月27 日22:19 血压心率测不出，宣布死亡，死亡原因：肺炎，呼吸衰竭，狂犬病，多脏器功能衰竭。

2 讨论

目前院前经常转送精神病患者，但部分疾病会以精神症状为主，特别是某些传染病，易误诊为精神病，如转送未做好防护，易出现职业暴露。尤其是新型冠状病毒感染疫情暴发后，对于烈性传染病管理，院前应更加规范。本例患者以精神症状为主，有发热、躁狂、狗咬伤史，当地医院头颅CT 未见异常，初诊疑似精神疾病，但患者急性起病，有发热、躁狂，后期出现畏光，有明确的狗咬伤病史，且未注射疫苗，结合临床表现、体格检查及流行病学情况，处置时需要考虑患者狂犬病诊断可能，注意做好个人防护。

在院前急救过程中，不可能明确狂犬病诊断，但对于疑似患者要做到规范转运。① 恰当的约束必不可少：对于不配合检查、有攻击性行为患者，首先可求助110协同转送，做好保护性约束，避免不必要的伤害，以往约束方面存在很多伦理纠纷，由公安约束可减少纠纷发生[2]。采用四肢分开固定，腰部缠绕，约束带第一圈打死结，予以固定，活动度方面以能容纳两指为宜，以免对患者造成医源性伤害[3]。② 个人防护要到位：传染病患者的处置最重要的是切断传播路径。特别是接触传播和飞沫传播方式的传染病病种，一定要做好患者的隔离措施，在狭小的救护车环境，无法做到绝对意义上的隔离，医务人员一定要做好个人防护，建议二级防护措施（穿隔离衣，医用帽子，医用外科口罩，手套，佩戴一次性面屏）。③ 减少光源刺激，快速平稳转运：本例患者存在不停吐唾液、畏光、怕风情况，转运时尽量避免光线刺激。同时注意车速，尽量匀速，关好车窗，避免空气流动刺激。本例患者在急救车进入隧道后，打开车内照射灯即出现躁狂加剧，试图跳车，暴力伤医等行为。④ 职业暴露后正确处置：当发生职业暴露时，按照暴露等级处理，第一时间清洗、消毒，按规定进行狂犬病疫苗接种及免疫球蛋白免疫。本案中两名急救辅助人员，一名眼内进入患者唾液，一名面部被患者抓伤，均属于三级暴露，需要立即清洗伤口，注射狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白。大量文献表明，这样的预防措施最有效[4]。⑤ 做好环境消毒：狂犬病病毒对环境抵抗力较差，不耐高温，对强酸、强碱、乙醇、乙醚等较为敏感，常规消毒剂可灭活[5]。本案任务结束，按照“狂犬病”暴露后洗消规定，立即予以救护车内物品消毒，车内表面物品用75%酒精湿巾擦拭，季铵盐消毒液喷洒，唾液分泌物污染表面彻底用含氯消毒剂稀释液擦拭、拖地，再用紫外灯、臭氧消毒半小时以上，保持车内环境洁净。⑥ 适当心理疏导，缓和患者及家属情绪：对于这类患者，家属及本人内心比较恐慌，相应心理安慰及宣教，科普消毒隔离与自我防治知识，能够安全把患者送到医院，减少不必要事件的发生。

总之，院前急救工作环境也复杂多变，急救医师接诊患者处置时间短，诊治手段单一。在不明确诊断，接诊有类似精神症状患者时，作为院前急救医生要提高警惕，对传染病防护的意识还需不断增强。同时在接触类似病例转运过程中要注意做好防范工作，避免职业暴露，减少不良事件的发生。