两种小肠管置管技术在ICU 脑功能障碍患者的应用分析

陆智炜，王庆宇，赵群，杨淑莹，蔡继明

嘉兴市第二医院ICU，浙江嘉兴 314000

重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）脑功能障碍患者普遍存在进食困难或进食障碍，由此造成营养不良及误吸高风险，进而影响患者预后[1]。而既往研究显示，重症患者采用小肠管营养更容易达到营养目标，并降低院内获得性肺炎的风险[2-3]。研究证实，在透视下及胃十二指肠镜下留置鼻小肠管是相对可靠的方法[4]。但这两项置管技术在ICU 重症患者实施过程中均存在限制及风险。传统鼻小肠管盲插法临床成功率报道不一，缺乏可靠性，并且可能有异位置管等严重并发症[5]。而脑功能障碍患者往往会出现胃肠动力下降，给小肠管的顺利置入带来困难[6]。

近年来，超声技术在ICU 疾病诊治过程中得到广泛应用，超声引导的鼻小肠管置管技术实施过程相对简便，容易开展。基于此，本研究通过对床旁超声引导下置管与传统盲插法置管的对照研究，评价床边超声引导鼻小肠管置管技术在ICU 脑功能障碍患者中临床效果更佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2020 年7 月在嘉兴市第二医院ICU 收治且需要行小肠营养管留置的脑功能障碍患者共51 例，按随机数字表法分为超声引导组（n=25）与传统盲插组（n=26）。

1.2 纳入标准

①年龄≥18 岁；②入ICU 的脑功能障碍患者GCS（Glasgow coma scale）评分≤12 分且评估需要行小肠营养。

1.3 排除标准

①孕妇与哺乳期妇女；②严重凝血功能障碍；③血小板<200000/μl；④严重颅底骨折；⑤鼻咽部或食道梗阻。

所选患者的原发疾病为创伤性颅脑损伤11 例，脑血管意外49 例，其中包括出血性疾病24 例，癫痫持续状态1 例。本研究经嘉兴市第二医院医学伦理学委员会批准（伦理审批号：JXEY-2019JX071），所有患者均签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 一般方法 收入ICU 的中重度脑功能损伤患者（GCS 评分≤12 分）是否需要行小肠营养须由经管医师根据病情并结合肠内营养风险评估等决定。使用SPSS 统计学软件生成随机分组序列，并分别将患者纳入超声引导组及传统盲插组，所有两组病例小肠管的置管及超声操作均由ICU 主治及以上资质和参加过重症超声培训并熟练掌握常用重症超声技术的高年资医师完成。两组采用的小肠营养管为同一厂家生产的一次性使用鼻胃肠管（生产批号：23E19；生产厂家：浙江简成医疗科技有限公司；型号NT111；规格：12）。超声引导组使用的超声机为Mylab Gold25（意大利百胜医疗集团），探头采用腹部凸阵探头CA430。

图1 小肠管X 线片及超声图像

1.4.2 传统盲插法 常用体位为30°右侧半卧位，特殊患者可以选择平卧位。如已留置胃管则予拔除；使用0.9%氯化钠溶液预先润滑鼻小肠管头端及内腔，中下段使用石蜡油润滑。按留置胃管的方式将小肠管置入深度达50～55cm，听诊胃部判断有气过水声后可以确认在胃部。再随着胃蠕动缓慢置入，如遇阻力较大时可选择注水50ml 或注入空气约150ml 后再逐步置入。置入到70～85cm 时再次听诊判断气过水声或注水回抽法等大致估计导管位置，并沿之前方法置入导管深度90～120cm，置管过程避免暴力操作。缓慢退出导丝并固定，摄床边腹部X线片并判断导管头端位置，见图1A。若腹部X 线片难以判读导管头端位置，在管腔内注射泛影葡胺注射液可帮助判读。

1.4.3 床边超声引导置管法 本科室使用的超声机所安装的腹部凸阵探头为CA430，常用频率设置3.5MHz，设置深度通常为8～14cm。患者体位、导管润滑等操作前准备同传统盲插法，超声探头在腹部剑突下及脐水平之间或稍偏右上腹平扫，寻找并定位胃角、胃窦、幽门等常用定位点，典型胃角影像为水平8 字形，导管经过胃角后，超声下更容易定位鼻小肠管的管腔及内部导丝影，导丝呈高亮螺旋形。此时超声探头逐步沿胃窦方向移动并直视下缓慢送入小肠管，置管深度约70cm 时在幽门区可见到导管通过相对狭窄的幽门进入十二指肠球部。继续置入小肠管，超声上很难清楚显示十二指肠降部及其内部导管的影像，可通过管腔内注射0.9%氯化钠溶液的方法，若该区域看到一条向远端走形的高亮水柱影可间接判断导管进入十二指肠球部以下位置，见图1B，若导管折返或在胃内盘旋时，胃腔内可找到双管影，部分可能交叉，见图1C。逐步送入鼻小肠管至90～120cm，超声探头在脐上平扫部分可观察到十二指肠水平段的鼻小肠管管腔及螺旋形导丝影；导管到位后缓慢退出导丝并固定，同时拍摄床边腹部X 线片判断导管头端位置。部分腹部声窗好的患者，床旁超声可直接确定导管进入小肠，见图1D。

1.5 数据收集

入组病例均收集年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、主诊断、ApacheⅡ评分、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、血小板计数（blood platelet count，PLT）、是否气管插管（或切开）、首次管置管时间，是否置入小肠、鼻小肠管头端位置、并发症等数据。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，采用Pearsonχ2检验或连续校正的χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比结果

年龄、性别、体质量指数、ApacheⅡ评分、凝血酶原时间、血小板计数、是否行气管插管（或切开）等比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者置管资料对比结果

超声引导置管组比传统盲插组有更高的首次置管成功率（以是否进入幽门后为判断依据），超声引导置管组为72%，盲插组为34.62%，差异有统计学意义（P=0.012）；但是两组最终（经两次及以上置管）置管成功率差异无统计学意义（P>0.05），两组比较首次置管时间及并发症发生率差异无统计学意义（P均>0.05），见表2。

表2 两组患者置管资料

3 讨论

本研究通过观察床旁超声引导置管及传统盲插置管的数据对比，结果显示，两组间最终置管成功率差异无统计学意义，本研究数据与既往报道的研究结果基本一致[7-8]。但两组之间首次置管的成功率有显著差异，超声引导组首次置管成功率显著高于盲插组，对于有实施早期小肠营养需求的患者带来较好获益，同时可减少医护人员重复性操作，并减少置管产生的并发症。

本次研究中，鼻小肠管置管期间出现的并发症共3 例次，为鼻衄、打嗝、心率加快>20%各1 例，对症处理后均能好转。有报道显示，鼻小肠管置管可出现异位置管、气胸、肺炎及胃肠道穿孔等多种严重并发症[9]。床旁超声引导的鼻小肠置管可很大程度上避免异位置管。有研究指出，通过超声定位气道及食管的位置大多能确定鼻胃管置入的途径[10]。相对于盲法置管，超声引导下的置管过程中，通过超声的实施监测，可以大致判断小肠管的走形；通过注水等方式大致判断小肠管头端的位置；通过寻找胃腔内是否存在双管影并及时调整可以更大程度上避免小肠管折返。这些可能是本次研究中超声引导下鼻肠管的首次置管成功率高于盲法置管的主要原因。

超声引导的鼻小肠管置管失败案例中，声窗的清晰度占据较大影响因素。由于解剖位置等因素，十二指肠球部、十二指肠降部等部位的超声图像会受到肝脏、结肠等遮挡，不能清晰显示。而解剖上小肠管从十二指球部入降部以及从降部入水平部这两个位置均有较大转角，小肠管容易在这两个部位折返。置管期间，如果超声见到胃腔内见到“双管征”提示小肠管已折返。其次，超声下误判小肠管已进入幽门后，而实际没有成功置管的情况也有存在；出现该误判很多时候为超声下提示小肠管在胃腔内沿胃的轮廓径直向幽门部走形、同时胃腔内未见双管影，因幽门后超声显影不清楚，误判为已经入幽门后，X 线片多为小肠管头端在幽门口位置，中间端在胃内盘旋。有研究显示，采用超声造影等方式增强超声下鼻肠管显影有助于判断小肠管头端位置，从而减少误判[11-12]。另外，在鼻小肠管置管前排空胃内气体、使用促胃肠动力药等可能对顺利置管有所帮助，有研究显示，采用合适的体位对鼻小肠管的顺利置入同样有帮助[13]。

综上所述，本研究提示ICU 脑功能障碍患者使用床旁超声引导鼻小肠管置入技术安全、有效，具有较好的临床应用价值。与传统盲插方法比较，床边超声引导下鼻小肠管置入技术在ICU 脑功能障碍患者临床应用中可以提高首次置管成功率。