干预成分分析法（ICA）用于识别系统评价中中医复杂干预关键特征的理论探究——以推拿治疗膝骨关节炎为示例的ICA应用＊

孙亚男，于长禾

（1.首都医科大学宣武医院 北京 100053；2.北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

相比理想状态下的临床试验，真实世界临床实践中复杂干预模式随处可见[1]。如何将复杂干预的实施过程标准化、如何说明复杂方案中不同干预措施的作用机制是现代医学的研究重点[2]。中医药的健康观念处处体现复杂干预的思维方式，这使得中医复杂干预具有个性化、动态化、时空观等特点[3]。中医临床试验中复杂干预的现象也十分常见，但是由于文献对干预措施流程、干预方案组成等报告的不充分，或对干预方式的剖析不深入，或对干预过程中影响疗效的背景因素认识不足等问题，导致我们现在很难明确中医复杂干预的关键特征及其理论基础。

干预成分分析法（Intervention component analysis，ICA）是一种识别不同干预措施间影响结局变化关键特征的定性分析技术[4]，以解决有效干预措施关键特征的问题，协助确定影响疗效的干预措施的重要因素，进而设计更有效的干预方案。ICA 尤其适用于现有理论无法解释干预方案对结局影响，或方法学评价中存在干预措施信息描述不全面等情况[5]。因此，ICA可以解决中医临床试验中复杂干预报告不充分、剖析不够深入、背景因素认识不足等问题，并协助中医复杂干预明确影响疗效的关键特征，本文以推拿治疗膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）为示例，就ICA 用于识别中医复杂干预关键特征这一主题展开论述。

1 中医复杂干预面临的挑战

1.1 确保中医复杂干预报告完整性的挑战

在不同试验背景下，中医干预组成和实施的复杂性可能导致报告存在不全面等问题。根据医学研究理事会对“复杂干预”的定义，其具有以下特征：由多种成分组成，成分既可独立也可相互影响，提供或接受干预的人群的行为参数可以复杂（如频次、疗程等），干预措施针对的目标或层次复杂（经筋、经脉[6]或激痛点等理论指导下针刺治疗KOA），干预措施灵活度复杂（个体化治疗、复方加减使用等），或结局指标多样性等[2]。即便针对以上标准，我们也很难识别某干预措施的所有“有效成分”，这将阻碍临床试验报告中对干预措施内容和组成的详细描述。

在复杂干预情况下，干预组成和实施背景之间的区别往往不清晰，这意味着干预机制或因果关系往往是模糊的[7]。中医复杂干预包括干预措施、行为方式干预、认知心理干预、良好的医患关系以及患者对治疗的依从性等，有效成分可能是其中1-2个，也可能是全部。多种潜在影响因素增加了试验报告对干预措施描述的准确性和全面性的风险。此外，由于随机对照试验旨在控制和标准化研究中的干预措施[7]，因此，研究人员可能不愿承认或报告可能影响干预实施或结局疗效的因素。

1.2 确定中医复杂干预关键特征的挑战

假设研究详细报告了中医复杂干预组成及其实施背景，如何判断复杂干预中起效的关键特征是潜在挑战。针刺选穴、推拿方案或者中药处方等很少有相同的干预内容，导致了决策者难以选择合适的干预措施开展诊疗。系统评价通常使用Meta 回归、亚组分析、网状Meta等探索结局变化的影响因素或研究间异质性。以上方法的统计假设均基于所有的干预措施是可以复制或者相同的，但是，中医复杂干预即使采用同一方案，不同的实施背景也可能导致干预措施存在微妙差异，因此很少有真正意义上完全相同的干预方案。而且，系统评价结果受到纳入研究数量的限制，导致数据集不足以探索干预效果的中介和/或调节变量。以上情况中，研究者往往无法确定在不同情况下如何选择相应特征的干预措施，转而采用“叙事”的方法将研究结果按主题进行比较。因此，在复杂干预领域，传统统计方法检测关键干预特征的能力有待商榷。定性结果虽然没有统计结果那么可靠，但也能为决策者在关键干预特征的假设中提供一些方向。

1.3 阐明中医复杂干预理论基础的挑战

假设完整报告中医复杂干预方案及其影响疗效的关键特征，如何用中医理论构建和阐明干预方案关键特征的内在联系是潜在挑战。现代医学是以先验理论为基础一步步的开展实证研究，从分子到动物实验，再到临床研究；中医学是以临床实践为准则，结合个人/群体经验逐步上升为理论，而且中医理论多元化，以辨证论治为例，辨证可分为六经辨证、八纲辨证、气血津液辨证、经络辨证等，而且理论间相互交叉、辅佐。现代医学通过构建理论帮助知识转化为经验，阐明干预的因果关系，描述中介、调节变量，指出潜在疗效或危害等。中医理论和经验是相互促进、不可割裂的。理论可以帮助解释特定的干预措施或组成部分如何或为什么起作用；经验知识可以发现干预措施中可能被忽视的方面，而这些方面对干预措施的有效性、安全性起重要作用。因此，在现有证据基础上结合其他类型的证据来描述中医复杂干预的有效成分，进而阐明、构建其理论背景，如采用定性研究方法探索干预接受者或提供者的观点和经验[8-9]。

2 干预成分分析法识别中医复杂干预关键特征的理论探讨

2.1 干预成分分析法介绍

ICA 是识别干预措施影响结局变化关键特征的定性分析技术，其目的在于对干预措施描述内容的详细分析，促进干预措施间的比较。为了增强对干预措施的理解，除了收集试验报告方法和结果部分有关干预措施的内容（正式报告证据），ICA强调从试验报告的讨论部分或研究实施者（技术操作者等）收集干预措施组成和实施的经验，属于非正式报告证据（见图1）[4]。ICA目前广泛应用于不同干预措施，如自闭症谱系障碍的家庭导航干预[10]、缓和医疗中的情绪表露干预[11]、运动方案干预[12]等。

ICA 包括2个阶段，第1阶段找出干预措施之间的差异，第2 阶段在第1 阶段的基础上识别干预措施间哪些因素是影响差异的重要特征。第1阶段包含两个步骤，首先通过描述性分析对干预措施的疗效进行综合，确定某一结局下变化具有临床意义的干预措施（治疗有效/无效的干预措施）；其次，对有临床意义的干预措施的特征进行定性描述（研究中干预措施的特征分类）。第2阶段将以上两个分析结果（单个研究中有效/无效的干预措施及其特征分类）整合，通过将它们与干预特征进行映射来理解结果的变化（见图2）[4]。

图2 ICA方法的分析流程

2.2 以推拿治疗KOA为例，探索ICA应用于中医复杂干预的潜力

随机对照试验的系统评价显示推拿治疗KOA 有效、安全[13]，但是由于手法的异质性较大，研究方法学质量低，有效性的证据评价较低。推拿作为复杂干预，手法方案的设计影响KOA 疗效，笔者对纳入文献的手法进行了内容分析，构建了推拿治疗KOA 手法的理论框架，其分析特点和ICA 对干预特征和关键要素确定的方法有相通，因此本研究以推拿治疗KOA的随机对照试验为例，探索ICA 应用于中医复杂干预的潜力。使用的文献（标记为文献1-24）不列在参考文献，有需要可联系通讯作者。

2.2.1 ICA第一阶段尽可能收集每个试验中针对干预措施有效性的证据

研究采用2种数据收集方法来解决文献报告中干预措施信息描述不全和干预间异质性的问题。首先，定性分析技术用于收集有关干预措施的信息，即逐行编码以确保描述所有可用信息，归纳编码以提炼干预措施的特征[14]；其次，研究将审查、分析文献报告的讨论部分以捕捉研究者反思和人用干预经验[15]。因研究者的陈述内容没有采用正式的研究方法来收集或分析，故不能直接被判定为研究证据，但使用这种非正式证据提供了非常重要的关于使用干预措施的经验和见解。此阶段研究收集干预措施3 个维度的证据：干预措施特点的一般描述、干预措施特征间的优点/缺点、干预措施的组成与实施过程[4]。

（1）推拿治疗KOA有效性的证据综合

推拿手法治疗KOA 进行系统评价[16]纳入24 个研究，原始研究关于推拿信息报告充分，RCT 研究质量均为低或极低质量。研究包含21套推拿手法，研究纳入患者46-400 例，年龄36-86 岁。推拿手法的有效率为63.3%-96.25%，治疗时间每次8-30 min，累及治疗8-30次。按照有效率＜70%，70%-90%，＞90%，21套手法被分为3组（见表1）。

表1 推拿手法治疗KOA研究基本信息及手法基本特征

（2）识别推拿治疗KOA的手法特征

采用内容分析法对纳入研究讨论中提及手法的作用机理进行主题分析，提取主题包括：①提高软组织伸展性；②诱导软组织放松（肌肉、筋膜等紧张）；③减少软组织肿胀或炎症（改善充血、水肿、增生、疼痛或粘连）；④改变肌肉功能；⑤关节活动度（被动运动）；⑥改变关节温度；⑦点穴；⑧关节稳定性（主动运动）。在此基础上，对21 套手法按照解剖部位进行内容分析，确定推拿治疗KOA的特征（见表1）。

2.2.2 第二阶段判定手法特征的差异如何解释干预措施间结局的差异

绝大多数研究通过文献中作者对干预特征优、劣势的描述，以及干预措施组成和实施经验等，提供丰富的非正式证据。为了识别哪些干预特征对成功的结果是重要的，我们使用映射方法将干预特征和来自非正式数据的分析主题一一对应，来检查潜在干预措施有效性的合成证据。研究采用归纳主题分析的方法，围绕突现主题构建叙事结构，试图以少数不成功的研究来突出具有成功结果的研究中干预措施的特征。

（1）阐明推拿治疗KOA的作用机理

推拿治疗KOA 手法特征的综合整理显示推拿手法操作的核心旨在膝周、大腿及小腿的肌群和关节进行软组织放松、减少其肿胀或炎症、提高其伸展性，改变肌肉功能、增加关节活动度、提高关节稳定性等[16]。基于此，对比有效优、一般和差的临床研究中干预措施组成或实施情况的分析，找到制约推拿治疗KOA疗效的关键要素。

（2）推拿手法治疗KOA的关键要素

推拿治疗KOA 手法组成看，缺少针对大腿和小腿推拿操作的研究有效率较低[19-20]，或者缺少增加膝关节活动度推拿操作的研究有效率较低[18]；相反，使用增加关节稳定性推拿操作的研究有效率较高[15,23-24]。从推拿手法的实施过程看，操作时注意观察患者神情，如发现不适立即停止，并适当饮水息[19]；手法要从容和缓，柔和有力[4,15]，治疗后避免负重、深蹲[12]等（见表2）。

表2 推拿治疗KOA的手法关键特征

两个阶段的研究结果表明，推拿治疗轻中度KOA的最优方案至少包括大腿股四头肌，膝关节周围、小腿后群软组织的松解治疗（针对痛点或穴位治疗），膝关节的被动运动和主动运动，兼顾关节的活动度和稳定性。手法治疗过程中应关注患者病情变化，手法柔和有力；治疗后嘱咐患者避免相关危险因素。

2.3 干预成分分析法应用于中医复杂干预的优势与不足

ICA 提供了一个构建和阐明中医干预措施关键特征的有效方法和过程，优势体现在是一种提供有效干预措施临床应用证据的研究方法，包括正式和非正式数据分析，能发现干预措施有效性之外、易忽视的重要信息，协助确认潜在最优的干预方案。如推拿治疗KOA通过疗效不同组的手法特点找到关键因素，大腿和小腿松解治疗，膝关节的活动度治疗，膝关节的稳定性治疗等都是提高疗效的关键特征。以上正式数据分析的结果与文献非正式数据（讨论部分）分析结果相一致。

非正式证据分析虽然存在作者自我辩护、文献选择偏倚等风险，但完全忽视这些经验数据也是不可取的。已发表研究的讨论部分有大量有价值的信息，如何使用和理解这些知识是关键。如表2中非正式数据的分析是对正式数据的解释和深入，有利于我们对优势方案的理解，也反映了作者深思熟虑的意见和对研究实施的思考。而且在干预措施描述不完整的情况下，我们可以通过这种潜在丰富、易被忽视的研究者观点来补充以上的不完整，这种方法符合循证医学理念，即“基于当前最好的证据，谨慎的做出决定”[17]。

ICA 应用于西医和中医复杂干预存在异同。通过本研究可以看出，ICA二阶段四步骤是两者应用的共同点，差异主要体现在于基于不同医学理论构建干预方案，中医具有多元思维，可以从不同的角度构建干预方案；相比，西医构建干预方案主要针对生物-社会-心理的医学模式。因此，西医干预方案中不同干预措施或者要素的提取相对独立，如运动方案干预（Physical activity referral schemes，PARS）[12]研究基于PARS模型，对不同运动方案及其适应人群的ICA分析，找到运动方案设计的关键要素，如运动方案的具体措施、干预疗程、运动剂量等。本文选择了手法治疗KOA 作为例子，按照基于解剖分析了干预部位、目的、强度等方案特点，但是如果是中医药、针刺作为干预方案，其中的中药、穴位分析方法或分类方法是研究难点。

除了以上特点，ICA 还是定量分析（如亚组分析和Meta 回归）的先行者，即通过ICA 确定关键特征，然后使用统计分析方法对其进行验证。定性比较分析（Qualitative comparative analysis，QCA）被用于复杂干预措施的系统评价，是另一种可能适用于检验ICA 结论的方法[18-19]。QCA 旨在确定获得结局变化的必要充分条件，优势在于不受荟萃分析统计方法的限制，如对纳入的研究数量没有要求，适用于仅纳入少数研究的系统评价，可以同时对大量的潜在因素进行分析[20]。QCA 可以识别干预措施成功/失败对结局出现/不出现的影响因素（干预措施特点、环境特征等）。QCA 量化了干预特征和结局变化之间的联系，进而验证理论。因此，我们可以尝试采用ICA识别干预的关键因素，并通过QCA 对不同因素组合进行定量分析估计不同因素对结局影响的效应值，ICA 与QCA 组合是研究复杂干预及其理论假设的优化方法。

3 结论

系统评价为临床实践提供证据，干预的关键特征及实施过程更是临床实践重复研究结果的重要内容。干预成分分析法在充分利用现有证据的基础上，建立结果与干预特征的映射，但是结果的解读和使用必须谨慎。本研究在既往研究基础上，以推拿治疗KOA为例，详细描述了ICA 方法在中医复杂干预评价中的方法、优势和不足，期望进一步优化ICA以适合中医其他干预方案分析的最佳路径。