基于德尔菲法及层次分析法构建IgA肾病气阴两虚证条目权重＊

张 帅，张守琳，邹 迪，何鸣宇，南 赫

（1.长春中医药大学中西医结合学院 长春 130000；2.长春中医药大学附属医院 长春 130021；3.长春中医药大学中医学院 长春 130000）

IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国的最常见的肾小球疾病。目前，在我国肾活检病理结果中IgA肾病占比高达50.7%-58.2%，且发病率有逐年上升趋势[1-2]，以青壮年发生最为多见，病情发展迅速，有15%-40%患者在确诊后10-20 年可进展至终末期肾病（End-stage renal disease，ESRD）[2]。IgA 肾病在中医方面可对应中医“腰痛”、“血尿”、“虚劳”、“肾风”等疾病，但目前并无统一辨证分型。一项多中心流行病学调查及相关因素分析研究表明IgAN 病理表现轻的以脾肺气虚、气阴两虚证为主，随着病理损伤加重，转化为肝肾阴虚证、脾肾阳虚为主。气阴两虚证在所有证候中发病率达41.4%，是IgA 肾病向尿毒症进展、从低危向高危发展的关键拐点[3]。现代名医大家多选用益气养阴、益气滋肾、益气固本、滋肾调免等方法治疗IgA 肾病气阴两虚证[4-7]，可取的良好的疗效，延缓病情的进展，但在确立证型时各自选用标准不一，证候的特征及数量缺乏统一的参考，因而IgA肾病气阴两虚证的辨证在治疗IgA 肾病整个治疗过程中尤为重要。更为遗憾的是，目前尚未建立起气阴两虚证的统一标准。工作组遵照循证临床实践指南制定原则及中华中医药学会团体标准管理办法，制定《IgA肾病气阴两虚证诊断标准》，利用循证方法，制定IgA肾病气阴两虚证的诊断依据及诊断原则，旨在为临床医生在IgA肾病气阴两虚证提供最佳诊断依据，提高临床诊断、辨证水平。

1 资料

1.1 整体流程

首先成立课题专家小组；第二步开展文献研究，形成初步条目池；第三步进行全国范围内德尔菲法问卷调查；第四步进行全国范围内层次分析法问卷调查；第五步得出条目权重，确立诊断阈值，并形成诊断标准。

1.2 文献研究

主要分为4部分：经过搜索检索式与关键词，结合纳排标准，古代文献检索从“中华医典”当中检索到1156 部书籍，共计102 个条目。现代文献检索得到文献数2790篇，通过对文献进行纳入和排除并仔细阅读文献摘要及全文，最终纳入215 篇文献，共计49 个条目；查阅不同版本中医内科教材，以病证结合为基本原则查找和筛选教材中肾系疾病相关篇章中所出现的相关条目，共计有23 个相关条目；名老中医经验共纳入刘渡舟、赵锡武在内的55 位名老中医，共检索到内容含有“肾气阴两虚证证候诊断”图书28本，共计有223个相关条目。

1.3 方法

将以上4 部分相关条目参考《中医临床常见症状术语规范》[8]、《中医症状鉴别诊断学》[9]、《中医药学名词》[10]对收集到的所有IgA 肾病气阴两虚证相关四诊信息及证候表现进行规范化，建立Excel 数据库，录入数据主要分为一般信息和病症信息：一般信息包括名称、作者、发表年份、出版信息、文献出处；病症信息包括辨证分型、症状、体征、舌脉信息。数据录入全程采用双人双录原则，数据汇总核对后，提取出所有相关诊断条目，按照频次统计，由频次多到频次少，最少频次为1，最终获得79个条目。

1.4 原始条目筛选

进行课题专家小组讨论，小组成员来自长春、广州、北京3地在内的主任医师5人、副主任医师4人、秘书1 人对79 个原始条目进行纳入与排除工作，最终得出初步IgA 肾病气阴两虚证条目共51 个：其中包含神疲乏力、气短、腰膝酸软、腰痛、四肢酸软、口干、口渴、咽干、咽红、咽喉痛、咳嗽、咳痰、干咳无痰、口腻、五心烦热、手足心热、心悸、烘热、尿频、眼睑浮肿、双下肢浮肿、耳鸣、耳聋、脱发、健忘、皮肤干燥、易感冒、自汗、盗汗、小便黄赤、小便灼热、小便频数、夜尿多、便溏、大便秘结、尿血、遗精、月经失调、带下、淡红舌、舌体瘦、舌体胖大、齿痕舌、少苔、苔薄白、苔白、苔薄、脉沉、脉数、脉细、脉弱。以上条目可作为初步条目池并进行全国范围内专家问卷调查研究，以进一步筛选条目。

2 方法

2.1 德尔菲法（Delphi）

Delphi法目前被广泛应用于征询专家意见并形成专家共识的一种方法，可以进行远程、匿名进行多轮次的征集专家意见，最终形成专家一致性意见。

2.1.1 专家遴选

遴选原则：①长期从事中医、中西医结合专业的肾病学科专家，且大多数以从事肾病研究为主，精通本学科的业务专业性较强；②有一定的知名度与影响力，具有高级职称和长期临床工作经验；③对此感兴趣并能够坚持完成每轮专家问卷调查；④专家分布需涵盖面积广，且具有地域代表性。

本研究共进行两轮德尔菲法，参与专家共75人，所处地区包含北京、黑龙江、广东、吉林、陕西、山东等全国范围内18个省市地区。其中主任医师68人，副主任医师4 人，主治医师2 人，住院医师1 人；工作年限＜10 年3 人，工作年限11-20 年5 人，21-30 年63 人，＞31 年4人；具体如表1。

表1 专家职称与年限分布情况

2.1.2 专家评分标准与积极系数

专家评分法是一种在对目标进行定性与定量的基础下，首先根据评价对象的具体要求选定若干个评价条目，再根据评价项目制定出评价标准，由专家凭借自己的经验按此评价标准给出各项目的评价分值，最后进行统计[11]。本研究采用Likert 5 级评分法[12]，分值分别为1分、2分、3分、4分、5分，代表程度为非常不重要、比较不重要、一般重要、比较重要、非常重要；积极系数一般用问卷调查的回收率表示，当发放的问卷回收的越多时，表示专家的积极性越高，当问卷中不符合要求的回答在该问卷中占有较高的比例或者对关键变量回答的缺失率过高即判别为无效。

第一轮专家问卷发出32 份、回收31 份、31 份均有效问卷，专家积极程度为96.88%（31/32）。第二轮专家问卷发出43 份、回收43 份、43 份均有效问卷，专家积极程度为100%（43/43）。

2.1.3 专家权威程度

专家权威程度（Cr）是指专家针对所回答问题的权威力度，其值的大小直接影响结果的可靠性[13]。Cr是由专家对问卷中每一个问题打分的判断依据（Ca）和对问题的熟悉程度（Cs）决定，Cr=(Ca+Cs)/2，其中专家权威程度＞0.7，则认为专家权威性较高，较为认可。熟悉程度分非常不了解、不太熟悉、一般、比较熟悉、熟悉，判断依据分为实践经验、理论分析、同行了解、直觉[13]，赋值情况如表2。

表2 专家权威系数赋值情况表

第一轮专家熟悉程度分值：0.865±0.156；判断依据分值：0.906±0.076；平均专家权威系数：0.885。第二轮专家熟悉程度分值：0.911±0.109；判断依据分值：0.645±0.183；平均专家权威系数：0.778。两轮德尔菲法专家权威系数均大于0.7，证明结果具有可靠性。

2.1.4 专家一致性检验

专家一致性检验是指参与问卷咨询的专家对指标是否存在分歧，通过变异系数（CV）与肯德尔和谐系数（W）来检验。CV 表示专家对某指标相对重要性、合理性以及收集方法可操作性的协调程度，＜0.25表示协调性好，W波动于0.400-0.500，P＜0.05时表明专家一致性比较好，专家意见逐渐趋于一致，可停止咨询[14]。

第一轮专家问卷变异系数均值为0.274，肯德尔系数为0.357。第二轮专家问卷变异系数均值为0.247，肯德尔系数为0.582。第二轮问卷数据结果显示变异系数小于0.25，肯德尔系数波动在0.500 范围内，说明经过第一轮专家问卷后第二轮专家问卷意见协调性及一致性明显上升，结果可取。

2.1.5 条目筛选

条目筛选有利于筛选出对目标有重大意义、敏感度高、代表性强、独立性好、容易区分的条目，本次研究使用界值法[15]。首先计算出每个条目的满分率、平均值、变异系数的数值；其中若一个条目满足以下三个条件中的一条，则考虑删除。①该条目专家评分满分率＜各专家评分满分率的平均值-各条目专家评分满分率的标准差；②该条目专家评分平均值＜各专家评分平均值的平均值-各条目专家评分平均值的标准差；③该条目专家评分变异系数＞各专家评分变异系数的平均值＋各条目专家评分变异系数的标准差。

2.2 层次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）

AHP 法是采用群决策层次分析法对核心条目进行两两比较，以评定指标重要程度并进行定性和定量分析，利用Saaty量表构建数字矩阵可以减少专家判断的主观性提升结果科学性[16]。实施如下：①构建层次：②评分方法：③统计分析。

2.2.1 确定条目

依据文献检索及两轮德尔菲法调查问卷结果，可确定包括神疲乏力、腰膝酸软、口干或咽干、手足心热、耳鸣、易感冒、自汗或盗汗、尿黄或尿红赤、淡红舌、舌体胖大、少苔或苔薄白、脉沉弱或兼细数的12个条目。

2.2.2 专家遴选

遴选原则：①地域性特点；②副高级职称以上的肾病相关中医、中西医临床专家，并具备10 年以上工作经验；③临床研究方法学专家及循证医学专家。

本轮层次分析法参与专家25人，所处地区包含湖南、陕西、广东、湖北等19 个省份，其中教授2 人，主任医师23人；从事本专业平均年限均为10年以上。

2.2.3 层次构建

层次共分为3层，其中将“IgA肾病气阴两虚证”作为目标层；临床症状、舌象、脉象作为准则层；具体症状、舌脉表现作为方案层，如图1。

图1 IgA肾病气阴两虚层次结构图

2.2.4 构建判断矩阵

采用Satty评分法构造IgA肾病气阴两虚证判断矩阵对每一层次或维度间的各指标进行两两比较，标度指标间的相对重，从而获得判断矩阵[17]。Satty 法评分标准：采用九级标度法进行赋值[18]，以A VS B 为例，具体评分标准如表3。

表3 九级标度法重要程度表

2.2.5 专家积极程度

本轮层次分析法问卷调查共发出25份问卷，回收25份问卷，专家积极程度为100%（25/25）。

2.2.6 专 家权威系数

本轮研究中Ca平均分为0.89，Cs平均分为0.78，根据Cr=（Cs+Ca）/2=0.84，专家权威程度较高，结果可靠。

2.3 统计方法及条目权重

用SPSSAU 数据分析平台，依据层次分析法数学模型对回收的每一份问卷建立12×12 的矩阵，进行一致性检验。在一致性检验计算结果中，CR 值尤为重要，数值越小则说明矩阵一致性越好。当其值小于0.1时，则认为矩阵通过一致性检验；而其值大于0.1 时，则认为矩阵未通过一致性检验，该矩阵对应的问卷则不能被纳入到下一步统计工作当中。一致性检验合格的问卷当中，每一个条目的权重计算算数平均数，获得代表专家群体意见的综合权重[19]。过程中所有数据应用Excel 2016对结果进行双人录入管理。

3 结果

3.1 Delphi法结果

第1 轮专家问卷筛选结果：通过界值筛选法结合第一轮专家问卷结果共删除13 个条目，保留38 个条目；第2轮专家问卷筛选结果，通过界值筛选法结合第一轮专家问卷结果共删除20 个条目，保留18 个条目；课题专家小组依据结果回报拆分、整合条目，筛选出12 个条目。包括：①神疲乏力；②腰膝酸软；③口干或咽干；④手足心热；⑤耳鸣；⑥易感冒；⑦自汗或盗汗；⑧尿黄或尿红赤；⑨淡红舌；⑩舌体胖大；⑪少苔或苔薄白；⑫脉沉弱或兼细数。

3.2 AHP法结果

共有7 份问卷通过一致性检验，纳入到下一步统计工作当中。通过群决策层次分析法对问卷数据进行整理分析，总权重取专家对相同条目的权重之和的算术平均数[20]。在临床症状中，权重程度占比由高到低分别为神疲乏力、腰膝酸软、口干或咽干、手足心热、易感冒、尿黄或尿红赤、自汗或盗汗、耳鸣。在舌象中，权重程度占比由高到低分别为少苔、淡红舌、苔薄白、舌体胖大，详细见表4；方案层权重综合排序为：神疲乏力＞口干咽干＞自汗或盗汗＞脉沉弱或兼细数＞手足心热＞少苔或苔薄白＞易感冒＞腰膝酸软＞舌体胖大＞淡红舌＞尿黄或尿红赤＞耳鸣，详细见图2。

表4 证候诊断条目对决策目标的权重排序

4 确立诊断阈值

通过层次分析法计算出各条目的权重值予以百分值结果如下所述：神疲乏力13分、口干或咽干11分、腰膝酸软8分、手足心热9分、脉沉弱或兼细数9分、淡红舌7分、舌体胖大7分、少苔或苔薄白9分、自汗或盗汗9 分、易感冒9 分、尿黄或尿红赤5 分、耳鸣4 分。经起草组的讨论，对各条目的权重值综合进行调整。调整后的结果：神疲乏力13 分、口干或咽干11 分、腰膝酸软10分、手足心热10分、脉沉弱或兼细数9分、淡红舌7 分、舌体胖大7 分、少苔或苔薄白9 分、自汗或盗汗4 分、易感冒4 分、尿黄或尿红赤3 分、耳鸣4 分。各条目的权重值均除以5 后，分值≥2 分者归到主要指标，赋予3 分；2＞分值≥1 者归到次要指标，赋予2 分；分值1＞者归到其他指标，赋予1分，具体如表5。

表5 IgA肾病气阴两虚证拟定草案

根据各条目的分值建立辨证诊断模型。以Y 代表IgA 肾病中医证候积分，则Y=3×神疲乏力+3×口干或咽干+3×腰膝酸软+3×手足心热+2×脉沉弱或兼细数+2×淡红舌+2×舌体胖大+2×少苔或苔薄白+1×自汗或盗汗+1×易感冒+1×尿黄或尿红赤+1×耳鸣。下一步计算每一例病例的证候总积分，以证候总积分Y 为变量，绘制受试者工作特征曲线（Receive operating characteristic curve，ROC），以确立最佳证候诊断阈值。

5 讨论

Delphi法具有专业性强、匿名性、信息反馈性及统计推断性的优势，经多回合专家反馈最终可使专家意见逐渐趋于一致，目前已被广泛应用于医学领域，尤其在调查疾病诊断条目方面的弥补了地域差异、经验不足等缺陷，但是Delphi法存在所需时间周期较长,容易受到研究者在设计问题时为达到预测目的而产生的主观偏倚等不足[19]。AHP法是将目标层次结构化并建立Saaty模型矩阵进行检验，整体方案模型化、数字化以减少专家在主观意识的误差，将目标层由半定性半定量问题转化定量计算，AHP法也有极大的缺陷，只可以在备选中选择最有方案，并不可以提出新的方案，且在收集专家问卷后，需要经过一致性检验，所保留的问卷进行结果分析时可能不足以支撑结论[21]。Delphi 法联合AHP 法使得在研究中定性与定量相结合，一方面专家的意见得到充分的体现，另一方面各条目进一步量化分析，使得调查结果更加具有科学性、广泛性、全面性。

本研究将Delphi 法与AHP 法相结合，在成立课题专家小组后对现代文献、古代文献、各个版本的内科学教材及名老中医经验4 个方面进行文献研究，共得出IgA 肾病气阴两虚证相关条目397 个，经过条目规范化统计剩余79个条目，课题专家小组对此进行严密讨论，将不具备代表性条目予以祛除，剩余条目51个，经过全国范围内Delphi 法联合AHP 法专家问卷共筛选出了IgA 肾病气阴两虚证诊断标准性症状条目12条，同时对条目赋予权重值，为形成最终的诊断标准奠定了基础。在此基础上，本团队下一步需要通过收集临床病例进行横断面调查以确定诊断标准的阈值，从而形成最终的诊断标准。

本研究中12 个条目的都是在文献研究及全国范围内专家共识调研后的结果，且一致性较为集中，是在疾病发生发展中出现的主要症状，且频率较高，是较为科学的症候群，可以直接与IgA 肾病气阴两虚证关联起来。通过起草组提议，再次对所有专家进行结果解读及分析发现其中神疲乏力、口干或咽干、腰膝酸软、手足心热对IgA 肾病气阴两虚证诊断意义最大，与其相关性最大，脉沉弱或兼细数、淡红舌、舌体胖大、少苔或苔薄白对疾病证候诊断具有重要协助作用，自汗或盗汗、易感冒、尿黄或尿红赤、耳鸣可在一定程度上辅助诊断。