EGFR外显子20插入突变型非小细胞肺癌检测和治疗的研究进展

赵成帅 顾海江 仲伟明 王薇

作者单位：223000 淮安1中国人民解放军73106部队医院；214000 无锡2联勤保障部队第904医院感染科；200082上海3海军军医大学第一附属医院肿瘤科

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理类型，占80%～85%，多数患者在发现时已有远处转移，通常以铂类为基础的化疗为主要治疗手段，但治疗效果有限［1-2］。表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变是2004年在肺癌中发现的第一个分子预测生物标志物，是预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）临床疗效的重要靶标［3］。在NSCLC 患者中，EGFR 驱动突变主要集中于外显子18～21，表皮生长因子受体外显子20 插入（epidermal growth factor receptor exon 20 insertion，EGFR ex20ins）突变是仅次于EGFR 21 L858R 改变（exon 21 L858R alterations，ex21L858R）和EGFR 19 框内缺失（exon 19 inframe deletion，ex19del）的常见EGFR 突变类型，多见于腺癌、非吸烟的女性患者［4］。EGFR ex20ins 的分子异质性强，大多数EGFR ex20ins突变（除A763_Y764insFQEA）患者对第一、第二代EGFR-TKIs 治疗不理想，预后较差［5-7］。既往研究显示，EGFR ex20ins 突变患者接受免疫治疗的效果同样有限，中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为2个月，中位总生存期（overall survival，OS）为5.3 个月［8］。但随着针对EGFR ex20ins 新型靶向药物的不断研发，埃万妥单抗（Amivantamab）和莫博赛替尼（Mobocertinib）在美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）及其他国家陆续获批［9-10］，国内的相关靶向药物研究也逐渐展开。本文就NSCLC EGFR ex20ins 突变的特征、检测方法及其靶向药物研发的进展作一综述，旨在改善EGFR ex20ins 突变NSCLC患者临床获益。

1 EGFR ex20ins突变的分子特征及临床差异

EGFR ex20ins 突变主要高发于无吸烟史、具有腺癌亚型的女性中，但其发病率是否与患者种族相关仍存在争议［4，11］。EGFR ex20ins 突变在NSCLC 患者中不常见，突变率为2.24%［12］。据统计，目前我国患者的EGFR ex20ins 突变亚型已超过85 种，其中90%以上的EGFR ex20ins 发生在c-螺旋（编码氨基酸位置S768 和V774 的区域）之后的Loop 环上［4，12］。最常见的EGFR ex20ins 突变形式为V769_D770ins 和D770_N771ins，约占所有携带EGFR ex20ins 突变NSCLC 病例的50%［13-15］。突变的插入位置不同对药物动力学和ATP结合的影响亦不同，从而导致临床特征和对EGFR-TKIs的敏感性存在差异［16］。多项研究结果显示，大多数EGFR ex20ins对现有的EGFR-TKIs耐药［17-18］。原因可能是由于EGFR ex20ins 突变导致药物结合口袋体积缩小，降低了对传统EGFR-TKIs 的敏感度，并且在临床应用中更易产生副作用。但值得注意的是，有研究发现EGFR ex20ins的特殊突变位点A763-Y764insFQEA（约占ex20ins 突变的5%～6%）插入发生在A763-Y764中，其对于第一代和第二代EGFRTKIs 的结合亲和力较其他EGFR ex20ins 突变位点提高了10 倍［17，19-20］。 此外，也有部分病例报告报道了其他EGFR ex20ins，如H773dup，H773_V774insNPH 和p.N771delinsKG对阿法替尼（Afatinib）治疗敏感［21-22］。

2 EGFR ex20ins的测序方法

目前EGFR 突变的检测方法包括ARMS 法、Super ARMS 法、PCR以及NGS法等。其中ARMS法通常仅涵盖EGFR ex20ins 的一个位点，容易出现漏检，在临床上已较少使用。在分子检测方面，PCR 检测可用于识别“常见”或“不常见”的EGFR 突变，包括EGFR ex20ins。但PCR 检测具有一定局限性，一方面PCR技术只能检测已知和特征明确的突变，因此对于检测ex20ins 低频率的变异，PCR 技术可能会受到限制［23］。另一方面，PCR 检测需要较大的组织样本，且能覆盖的突变类型有限，在应对ex20ins 突变的高度异质性检测方面能力不足，存在40%～50%的漏检率［24-25］。NGS 技术又称为高通量测序技术，可以覆盖EGFR 18～21 外显子的全长或热点区域，特别是20外显子。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南目前推荐使用常规NGS 分子检测充分评估包括EGFR ex20ins 在内的非鳞状晚期NSCLC 患者的致癌驱动因素，以指导临床实践中的治疗决策［26］。目前，NGS 技术已逐步替代PCR 技术。据统计，在美国使用NGS 技术检测EGFR ex20ins 的比例已提高至64%，而PCR 技术的使用比例从67%下降至16%［27］。此外，当患者难以获取肿瘤组织样本时，外周血游离肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）同样具有高度的特异性及对疗效预测的准确性。目前，可用于ctDNA基因检测的Super ARMS试剂盒已于2018年获得国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准。

3 EGFR ex20ins突变型NSCLC的治疗

在埃万妥单抗和莫博赛替尼获得FDA 批准前，EGFR ex20ins 患者治疗以含铂双药化疗为主，其次为传统EGFR-TKIs和免疫治疗。但长期以来，患者获益有限。既往研究［28］结果显示，EGFR ex20ins 突变患者一线治疗进行化疗、传统EGFR-TKIs治疗及免疫治疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）分别为25.7%、6.8%、14.0%，二线治疗的ORR 分别为13.9%、5.0%、3.3%。因此，亟需探索更有效的治疗方案及全新的靶向药物，以提高患者生存质量。

3.1 一线化疗和免疫治疗

在一线治疗中，有研究评估了不同一线化疗方案的疗效，发现接受铂类化疗的EGFR ex20ins 突变患者较接受第一代、第二代EGFR-TKIs 治疗的患者获益更多，且中位PFS 更长（6.4 个月vs2.9 个月，P＜0.001）［29］。在铂类药物的联合治疗方案方面，一项针对EGFR ex20ins 患者的大型队列研究［14］（n=119）显示，接受含培美曲塞的一线化疗方案的患者相比于不含培美曲塞的化疗方案患者拥有更长的中位OS（25.0个月vs19.6 个月）和中位PFS（5.5 个月vs3.0 个月），该结果与另一项回顾性队列研究［30］结果相似。提示携带EGFR ex20ins NSCLC 患者可优先选择培美曲塞联合铂类化疗，但化疗药物带来的毒副作用也不可忽视。

在免疫治疗方面，OU 等［31］的队列研究发现，对于EGFR ex20ins 突变的晚期NSCLC 患者，免疫疗法无论是作为单一疗法（中位PFS：3.1 个月；中位OS：11.0个月；n=11）还是联合化疗治疗（中位PFS：4.5个月；中位OS：11.3 个月；n=16）效果均不理想。另一项研究［8］也表明，EGFR ex20ins 突变患者免疫治疗获益有限，中位PFS为2个月，中位OS为5.3个月（n=15）。此外，YANG 等［32］开展的一项真实世界研究评估了以单独化疗和化疗联合免疫治疗作为一线策略的EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的临床结果，发现化疗联合免疫治疗可提高其ORR，但未能延长其PFS。

3.2 第一代或第二代EGFR-TKIs类药物

对于传统的EGFR-TKIs 治疗，EGFR ex20ins 的敏感性比常见的经典EGFR 突变低100 倍［19，33］。有回顾性研究证实，携带经典EGFR 突变的NSCLC 患者（n=129）接受第一代或第二代EGFR-TKIs治疗的中位PFS 相较于携带EGFR ex20ins 突变的患者（n=9）显著提高（14个月vs2个月，P＜0.001）［33］。

在EGFR-TKIs类药物中，第二代EGFR-TKIs阿法替尼地位较特殊，其既可以用于EGFR 常见突变治疗，也可以作为部分EGFR 罕见突变治疗的靶向药。针对阿法替尼用于一线治疗的LUX-Lung 2、3、6三项临床试验数据分析显示，EGFR ex20ins患者相较于其他突变患者获益最小，但与标准化疗相比，疾病进展风险显著下降，23 例EGFR ex20ins 患者的ORR 为8.7%，中位PFS为2.7个月，中位OS为9.2个月［4］。

3.3 第三代EGFR-TKIs类药物

奥希替尼（Osimertinib）是第三代口服EGFRTKIs，在EGFR ex20ins 突变治疗中，使用奥希替尼的疗效具有较大争议。VAN VEGGEL 等［34］研究显示，奥希替尼的治疗剂量为80 mg qd 的EGFR ex20ins 患者ORR 为0%，其疗效在双倍剂量治疗组（160 mg qd）也同样甚微，患者的ORR 仅为6.5%，中位PFS 为2.3个月。然而，另一项荷兰的多中心研究表明［35］，25 例EGFR ex20ins NSCLC 患者经奥希替尼160 mg qd治疗后实现临床获益，ORR 达28%，中位PFS 为6.8 个月，中位OS为15.2个月，且毒性可控。奥希替尼治疗EGFR ex20ins 突变NSCLC 虽存在争议，但在部分研究中仍然显现出了较好的治疗潜力，期待后续更多大样本、多中心研究的开展以提供有效证据。

伏美替尼（Furmonertinib）是我国自主研发的第三代小分子EGFR-TKIs 药物，2021 年ESMO 发布了伏美替尼针对EGFR ex20ins 突变NSCLC 的前瞻性Ⅰb 期临床FAVOUR 研究的初步数据，研究显示10 例患者接受伏美替尼三倍于标准推荐剂量（240 mg qd）治疗后，60%的患者达到了部分缓解（partial response，PR），且安全性良好，未出现≥3级不良事件［36］。此外，少数个案报道［37-38］也证实了伏美替尼对EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的确切疗效。目前伏美替尼针对EGFR ex20ins 突变适应证已被药品审评中心（Center for Drug Evaluation，CDE）纳入突破性治疗品种。

3.4 新型EGFR-TKIs药物治疗

3.4.1 莫博赛替尼 莫博赛替尼是一种口服不可逆的强效EGFR-TKIs，能选择性靶向EGFR 和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growthfactor receptor 2，HER2）ex20ins 突变［39］。一项初始剂量递增的Ⅰ/Ⅱ期临床研究［40］评估了莫博赛替尼的安全性、耐受性和治疗效果，研究纳入28 例携带EGFR ex20ins 突变且既往接受过包括铂类为基础的化疗、免疫治疗和EGFR-TKIs治疗的晚期NSCLC患者，推荐口服剂量为160 mg qd，结果显示患者ORR 为43%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为86%，中位PFS为7.3个月，且在EGFR ex20ins突变的不同亚组之间无明显差异。该研究的最终结果于2022 年ESMO 大会上公布，患者ORR 为28%，DCR 为78%，中位PFS 为7.3个月，中位OS 为20.2 个月［41］。基于以上数据，莫博赛替尼于2021年9月获得FDA 批准，用于既往铂类化疗失败的EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者的临床治疗。随后，NMPA于2023年1月批准了莫博赛替尼用于治疗含铂类化疗期间及之后进展并且携带EGFR ex20ins突变的局部晚期或者转移性NSCLC 患者，自此莫博赛替尼成为我国首个用于EGFR ex20ins突变的药物，为临床使用提供了一个新的有效的靶向选择。

3.4.2 埃万妥单抗 埃万妥单抗是首个完全人源化、同时靶向EGFR 和间质表皮转化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）的双特异性IgG1 抗体，可阻断受体-抗体复合物的激活并促进其降解，最终抑制下游信号通路［42-43］。CHRYSALIS研究［44］评估了埃万妥单抗单药治疗携带EGFR ex20ins 突变的晚期NSCLC 患者的疗效、安全性和药代动力学，患者在前4 周每周接受140～1 750 mg 静脉给药，之后每2 周接受1次；在剂量递增至最大评估剂量期间，未观察到剂量限制性毒性。因此，根据安全性、药代动力学和药效学数据，推荐2 期剂量为1 050 mg。在剂量扩展研究中，81例携带EGFR ex20ins且在铂类化疗中进展的NSCLC 患者接受了1 050 mg的埃万妥单抗治疗，患者ORR 为40%，包括3 例完全缓解（complete response，CR）和29例PR，中位缓解持续时间（duration of response，DOR）为11.1 个月，且ex20ins 突变亚型之间无明显差异，PFS达8.3个月，OS达22.8个月；与全球数据相比，亚洲人群亚组与全球研究结果也高度一致，说明埃万妥单抗在治疗EGFR ex20ins 突变NSCLC 无种族差异［44］。根据CHRYSALIS 研究结果，美国于2021 年5月加速批准了埃万妥单抗用于治疗接受过铂类治疗的或者正在治疗的EGFR ex20ins突变NSCLC患者［45］。2022版NSCLC CSCO 指南已将埃万妥单抗作为EGFR ex20ins NSCLC后线治疗Ⅲ级推荐方案。

3.4.3 舒沃替尼（Sunvozertinib） 舒沃替尼是我国自主研发的一种不可逆的口服强效选择性EGFR-TKIs，主要靶向EGFR 和HER2 ex20ins以及其他EGFR 激活突变，对野生型EGFR 的活性较弱［46］。两项Ⅰ/Ⅱ期临床研究（WU-KONG1和WU-KONG2）［46］评估了舒沃替尼在56 例经标准治疗而复发的携带EGFR ex20ins突变晚期NSCLC 患者中的疗效，结果显示患者在所有剂量水平上最佳ORR 为41.1%，初步验证了舒沃替尼的抗肿瘤活性；另外，该研究中包含了超过16 种EGFR ex20ins 突变亚型，提示舒沃替尼在不同类型的EGFR ex20ins 突变亚型的患者中均具有抗肿瘤疗效。值得注意的是，其中有7%的患者既往接受埃万妥单抗治疗，2 例在舒沃替尼的治疗下达到PR，表明舒沃替尼可能具有抑制埃万妥单抗耐药的潜力。基于该研究，舒沃替尼于2022 年获得了FDA 突破性疗法认定。WU-KONG6 是一项在中国进行的Ⅱ期多中心研究［47］，该研究纳入97 名既往接受铂类化疗的EGFR ex20ins 突变的晚期NSCLC 患者，研究数据显示，在舒沃替尼（300 mg qd）治疗下，患者ORR 可达59.8%，其中31 例基线伴有脑转移患者ORR 为48.4%，并且在30种不同的突变亚型中均观察到抗肿瘤疗效。

3.4.4 CLN-081 CLN-081 是一种不可逆、新型小分子强效TKI。有相关体外试验表明［48］，在携带EGFR外显子20 或19 突变的细胞中，CLN-081 能通过抑制EGFR 下游通路抑制细胞增殖，并通过激活caspase 信号通路诱导细胞凋亡，而对EGFR 非依赖性增殖细胞无影响。2022年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布的一项Ⅰ/Ⅱa 期剂量递增和扩展试验［49］，对接受CLN-081 治疗的EGFR ex20ins 突变NSCLC 进行疗效评估，数据显示，CLN-081 在经铂类化疗后发生进展的39 例晚期NSCLC 患者中有良好的抗肿瘤活性、安全性和耐受性，在推荐剂量（100 mg bid）治疗下，患者ORR 为41%，中位PFS为12个月，仅有6%的患者发生≥3级治疗相关性不良事件。此外，该研究还发现CLN-081 对EGFR ex20ins不同亚型均具有抗肿瘤活性。基于CLN-081 的临床有效率和安全性，FDA 于2022 年1 月授予CLN-081 突破性疗法指定，用于治疗EGFR ex20ins的局部晚期或转移性NSCLC患者。

3.4.5 YK-029A YK-029A 是我国自主开发的第三代EGFR-TKIs药物。一项旨在评价YK-029A在EGFR ex20ins 晚期NSCLC 患者中的安全性、耐受性、药代动力学特征和初步疗效的非随机化、开放、单臂试验Ⅰ期临床试验于2018年5月首次启动，其研究结果于2022年CSCO 年会上公布，患者ORR 为68.4%，6 个月DOR为65.3%，DCR 为94.7%，中位PFS 未达到，6 个月PFS率为68.4%，同时安全性可控。表明YK-029A 治疗EGFR ex20ins晚期NSCLC患者具有良好的临床获益，且不受EGFR ex20ins突变类型、插入位置的限制。基于上述初治队列数据，2022 年9 月，YK-029A 被CDE拟纳入突破性治疗药物，适用于未经系统治疗的EGFR ex20ins晚期NSCLC患者。

4 小结与展望

EGFR ex20ins突变NSCLC长期以来在化疗、EGFRTKIs 及免疫检查点抑制剂中的治疗效果均不理想。近年研发的莫博赛替尼和埃万妥单抗新型靶向药物，填补了EGFR ex20ins突变在精准治疗领域的空白，其中莫博赛替尼凭借良好的临床活性及安全性已在我国上市。舒沃替尼、CLN-081 及YK-029A 也在现有临床研究中的呈现出的良好治疗潜力。但EGFR ex20ins 突变晚期NSCLC 的治疗仍有部分难题亟待解决。一方面，由于插入位点的多样性和复杂结构EGFR ex20ins突变检测检出率尚不理想，且NGS检测对样本要求高、成本大。另一方面，目前已完成的临床研究和获批的适应证大多在二线及以上的患者，对于一线治疗仍存在较大的需求缺口，未来仍需更多研究进一步深入探索。