吲哚菁绿荧光成像技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用

张红裔，吕洪亮，杨聚鹏，戴春雷，孙铁梁，金虎

吉林省一汽总医院 普外二科，吉林 长春 130011

腹腔镜胆囊切除术已经成为常规手段，但伴随着腹腔镜技术的发展，胆管损伤的发生率比开腹手术时代增加了2～3倍[1]。腹腔镜胆囊切除术后肝外胆管损伤的发生率平均在0.8%左右，胆管损伤和后续并发症的总病死率为4.6%[2]。胆囊切除术后肝外胆管损伤的治疗费用是正常治愈者的4.5～26.0倍[3]。因此，胆囊切除手术中正确识别肝外胆管、分辨胆管解剖和避免胆管损伤是非常重要的。通过磁共振胰胆管造影、CT、B超等术前影像学技术检查，肝胆外科医生能够初步了解胆道的走行及胆囊病变的严重程度，但是在合并粘连、炎症、医源性胆管损伤情况下，术中难以识别胆管及损伤部位，而且上述影像学技术很难转换为术中直观的解剖显像，指导手术者的操作[4]。X线胆管造影虽能提供术中胆管影像，但属于有创操作且操作复杂，需要放射专业人员协同进行，还有放射暴露的风险[5]。近年来，基于吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）的近红外线荧光成像技术以及荧光腹腔镜的发展，利用术中实时胆管荧光成像，快速识别解剖关系以避免胆管损伤，改提高手术效果[6]。本研究总结分析荧光腹腔镜联合ICG胆管成像在急性胆囊炎切除术中的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2022年1月至12月吉林省一汽总医院普外二科的53例因急性胆囊炎行ICG胆管成像技术联合腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，为研究组。收集2021年1月至12月因急性胆囊炎由同一经验丰富的医生行腹腔镜胆囊切除术的51例患者的临床资料，为对照组。两组均为炎症较重的急性胆囊炎患者，两组年龄、性别、BMI、肝功能、胆总管结石、急性胰腺炎以及从住院到手术的时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合急性胆囊炎的诊断[7]：白细胞＞10×109/L，影像学检查胆囊壁增厚大于3 mm或周边渗出，局部压痛阳性；（2）术前通过临床及影像学评估确定有胆道解剖识别困难、显示不清、操作困难者；（3）存在致胆管损伤风险的高危险因素者，如胆囊或胆管二次手术、胆囊萎缩、反复迁延性炎症、胆囊三角脂肪堆积等导致与附近关键管道结构界限模糊等；（4）年龄35～80岁；（5）BMI低于32.5 kg/m2；（6）肝功能Child评级为A级。

排除标准：（1）肾功能不全；（2）妊娠或哺乳期；（3）甲亢、碘剂或ICG过敏；（4）不能耐受全身麻醉等。

本研究经医院伦理委员会讨论通过，所有患者及家属均于术前签署知情同意书。

1.3 手术方法

根据患者病理类型、局部炎症情况及个体差异，合理采取手术方式，如单纯腹腔镜胆囊切除或残余胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术+术中胆道镜和（或）十二指肠镜胆管取石等。腹腔镜手术采用4孔法，腹腔内CO2压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹腔镜的监视下，尽可能仔细分离胆囊三角，如粘连较重，采取逆行切除的方式。

1.4 ICG的配制和给药方法

荧光腹腔镜采用南京诺源医疗器械有限公司提供的4K内窥镜荧光影像系统（型号：FLI-20A），注射用吲哚菁绿由卫材（辽宁）制药有限公司生产，规格25 mg∶10 mL。

ICG配置方法：将ICG用自带灭菌用水溶制成2.5 mg/mL的ICG原液，再将其加入至190 mL生理盐水中稀释成0.125 mg/mL的ICG溶液。抽取0.125 mg/mL的ICG溶液2 mL加入至38 mL生理盐水中制成试敏液，每位患者抽取1 mL做皮试。皮试时先皮下注射0.1 mL，观察15 min，若皮丘处未出现过敏反应则可不静脉注射剩余的0.9 mL；若皮丘处出现局部过敏反应则将剩余0.9 mL静脉注射再次进行观察，10 min后，若皮丘仍有局部过敏反应，则判定为ICG过敏，排除研究。研究组皮试阴性患者术前30 min外周静脉给予ICG。给药方法为：术前30 min通过外周静脉注射ICG溶液。本中心以60 kg患者给予6 mL浓度0.125 mg/mL的ICG溶液为基准剂量，再乘以5.5～6.0计算出其他体质量患者所需的ICG溶液体积。例如患者75 kg，则给予ICG溶液的体积=（75/60）×6=7.5 mL，以此类推。

1.5 ICG荧光成像技术评估

ICG荧光成像效果由术中主刀医师和助手共同识别目标胆管的方式来评价。如果目标胆管清晰可见，与毗邻组织结构有良好的分界，能够协助手术者完成目标胆管的识别并用以引导完成手术操作；如果亮度或对比度虽然稍差，但是仍然能基本完成目标识别、鉴别与引导，完成手术操作，均判定为“显影成功”。手术全过程中目标胆管未能实现荧光，或者背景荧光过强或过弱、与周围结构失去对比，无法完成对手术中胆道的引导，被判定为“显影失败”。

1.6 观察指标

（1）研究组患者胆管荧光成像效果；（2）两组术中资料，包括明确胆管系统时间、手术时间、术中出血量、胆囊部分切除术训练有素、中转开腹率；（3）两组术后资料，包括术后住院时间、置管率、置管时间、胆管损伤例数。

1.7 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对患者料进行统计分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组荧光显影结果

研究组53例患者中52例ICG荧光显影成功，成功率98.1%，荧光显影可清楚地显现胆囊管与胆总管的解剖（图1），以及变异胆管位置（图2）。所有患者均无ICG相关不良反应。

图1 ICG荧光成像显示急性胆囊炎胆囊管与胆总管的解剖

图2 ICG荧光成像显示急性胆囊炎患者变异的胆囊管与胆总管

2.2 两组术中资料比较

研究组术中明确胆管系统时间、手术时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、胆囊部分切除率和中转开腹率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中资料比较

2.3 两组术后资料比较

与对照组比较，研究组术后住院时间、置管率及术后置管时间均减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组胆管损伤例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后资料比较

3 讨论

ICG是一种安全的近红外荧光造影剂，被FDA和EMA批准应用于临床已有几十年的时间，因其独特的近红外光谱特性，已有很多实验研究及临床应用证实可以用来进行组织荧光成像[8-10]。胆囊切除术前静脉注射ICG，结合荧光腹腔镜可提供术中即时肝外胆道显像，尤其在粘连较重、解剖变异复杂的胆囊切除手术中，可显示肝外胆管的准确解剖结构。王楚斯等[11]报道于术前30 min将ICG注射液自肘静脉注入择期腹腔镜胆囊切除手术患者，所有患者肝外胆管均显影均成功，其中1 例患者存在胆囊管直接汇入右肝管的解剖变异。高杨[12]报道在荧光腹腔镜监视下注射ICG后约2 min胆管即可显影，且界限清楚，30 min内信号稳定能在术中提供清晰的实时胆管影像。与上述研究中选择的择期胆囊切除术患者有所不同，本研究选择的是炎症较重的急性胆囊炎患者，同时结合本中心经验总结出个体化的给药剂量，虽然ICG剂量很低，但结合所使用设备针对ICG的高灵敏度，整个胆道荧光显影可持续1.5～2.0 h，足够外科医生完成手术操作。低剂量ICG的优点在于不易发生肝脏背景颜色过深而导致术野浸染的情况，使胆囊管与胆总管的解剖关系能清晰显现，完成胆囊三角关键部位的解剖。

在本研究中，研究组53例患者52例胆管显影成功，成功率98.1%。Dip等[13]的研究中，肝胆管显像率为70.4%，胆总管的显像率为87.3%，其中53.5%的患者BMI超过30 kg/m2。本研究显影成功率高的原因可能是本研究纳入的患者BMI均低于28 kg/m2，这提示我们今后需要对BMI较高患者调整剂量，以排除肥胖对显影的影响。此外，在本研究中，相比于不使用ICG荧光成像的对照组，研究组术中明确胆管系统时间、手术时间均缩短（P＜0.05）。有研究曾报道直接术中胆囊穿刺注射ICG荧光胆道显影，认为这样的方式更省时、直接，并发症低[14]。但胆囊术中穿刺荧光显像技术操作繁琐，对术者技术有一定的要求，一旦ICG泄露，将使术区的浸染，导致显像失败。由于术中对肝外胆管进行了荧光显影，有效避免了手术操作对胆总管和胆囊管的损伤，起到了提示保护的作用，减少出血，因此研究组患者术后放置引流的比例比对照组少，置管时间及总住院时间更短。但是否放置引流管是由患者腹腔感染情况、积液和出血情况等多种因素决定的，因此ICG荧光显影胆管是否明确可以减少放置引流管以及缩短引流留置时间，还需要进行大样本量的深入研究。

本中心的经验是荧光腹腔镜联合ICG成像可在胆囊切除术中提供清晰的肝外胆管解剖，尤其是在炎症较重的急性胆囊炎患者中具有特殊优势，包括：（1）实时荧光成像，清晰度高，色度可调节；（2）对人体基本无损伤；（3）操作简便、快捷，学习曲线短。因此，该技术非常适合在基层医院及初学者中推广应用。但需要强调的是，ICG成像用于胆囊切除术中胆管成像，容易受到患者年龄、BMI、炎症水平和外科医生经验影响[15]，良好的解剖知识和手术技术仍然是至关重要的。