中国公众对异种肾移植接受度的预测模型构建及验证

杨树军 卫浩 彭江 崔梦一 尚攀峰 孙圣坤

器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效方法。世界卫生组织数据显示全球只有10%的器官移植需求得到了满足，到2030年全球预计将新增125.9 万患者[1-4]。2023年3月中国疾病预防控制中心发布中国成人慢性肾病患者8 200 万人，目前我国透析患者数量已经超过120 万人，且未来10年我国透析人数将有可能翻倍[5]。2022年肾移植手术量约1.3 万例，接近1∶93 的肾移植器官供需比提示我国存在严重的器官供需失衡问题。

近年来，以基因修饰猪作为供体来源的异种肾移植研究取得快速发展[6-12]。2023年5月研究报道基因修饰猪-非人灵长类动物异种肾移植模型术后获得648 d的长期生存[13]。美国阿拉巴马大学已于同年4月开始异种肾移植临床一期试验，计划招募20 例患者[14-15]。我国近年来在异种肾移植领域的研究也已逐渐增多且不断取得突破[16-19]。然而，猪作为异种肾移植供体所引发的伦理学问题自开始研究以来持续存在且一直受到社会各个群体的关注[20-26]。我国目前虽有公众对异种移植态度和移植相关人群对异种肾移植的调查，但缺乏全国性的公众对异种移植接受度及认知程度的研究数据。因此，本研究使用问卷星平台，调查中国公众对异种肾移植接受度及认知程度，旨在促进中国异种肾移植研究的发展和知识普及。

1 资料与方法

1.1 调研对象

本研究使用问卷星平台对中国公众进行方便抽样调查，调查时间为2023年6月20日至8月3日。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）能熟练运用手机和电脑等电子设备且思维理解能力正常。排除标准：（1）问卷填写数据与所设问题不相符或无法统计处理；（2）调查者不愿填写或不能完成问卷。该研究经中国人民解放军总医院第三医学中心医学伦理委员会批准（批号：伦审第S2023-211-01 号）。

1.2 研究方法与内容

本项目采用问卷星（https://www.wjx.cn/vm/Yo3Blk9.aspx）进行匿名、自填式问卷调查。问卷设有题目、前言说明及所设置的37 个问题（单选题、多选题及填空题）。前28 个问卷题目为一般资料，包括性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、生育情况、收入情况、居住地、职业、生活喜好及个人身体状况、医保、信仰状况、器官捐献意愿、是否知晓异种移植相关信息。使用该问卷星所设置的问卷调查均为必填项且后台设置为完成所有问题后结果方能提交。另外，还将答题设备调整为仅一台设备提交答案，避免反复提交所导致的数据重复或信息不准确。

截止至2023年8月3日，共2 308 人完成并提交问卷，数据有效率为100%。根据纳入和排除标准，最终纳入2 280 份问卷。通过对以上一般资料进行数据分析，进而研究公众对于异种肾移植的接受度和态度。

1.3 异种肾移植接受度预测模型构建及验证

使用随机分配法将所有纳入的问卷（2 280 份）按7∶3 的比例分为训练集（1 596 份）和验证集（684 份）。随后基于训练集的资料特征，进行单因素分析，并使用多因素分析P＜0.05 的变量构建预测模型，以列线图的形式表示。对训练集列线图进行验证绘制了受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）和校准曲线以及决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）来评估预测模型的准确性，并采用验证集进行验证。

1.4 统计学方法

本研究数据在线导出后使用SPSS 26.0 软件和R 语言进行数据分析处理。使用R 包获取年龄最佳截断值，将其转换为分类变量。计数资料采用构成比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验。采用logistic 回归筛选出与异种肾移植接受度相关的影响因素并构建列线图预测模型。绘制ROC 曲线、校准曲线以及DCA 曲线对模型进行评价并验证其效能。P＜0.05（双侧）表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 异种肾移植问卷调查对象的一般资料

2 280名接受异种肾移植调查问卷对象的一般资料见表1。训练集和验证集各变量比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05，表1）。公众对异种肾移植的接受度为71.3%，肾移植等待者对异种肾移植的接受度为87.6%。

表1 异种肾移植问卷调查对象一般资料Table 1 General information of survey subjects for kidney xenotransplantation questionnaire[n(%)]

2.2 异种肾移植接受度的影响因素

单因素分析结果显示，性别、年龄、婚姻状况、个人月收入、居住地区、当前居住地、职业、医保、宗教信仰、素食主义、器官捐献意愿、异种肾移植知晓情况、是否肾移植等待者是异种肾移植接受度的影响因素（均为P＜0.05）；多因素分析结果显示，性别、婚姻状况、居住地区、医保状况、宗教信仰、素食主义、异种肾移植知晓情况、肾移植等待者是影响公众能否接受异种肾移植的独立影响因素（均为P＜0.05，表2）。

表2 异种肾移植接受度的单因素和多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analysis of the acceptance of kidney xenotransplantation

2.3 异种肾移植接受度的预测模型

将性别、婚姻状况、居住地区、医保状况、宗教信仰、素食主义、异种肾移植知晓情况、是否肾移植等待者8 个影响公众异种肾移植接受度的独立影响因素纳入预测模型（图1）。

图1 预测中国公众对异种肾移植接受度的列线图模型Figure 1 Nomogram model for predicting public acceptance of kidney xenotransplantation in China

2.4 验证预测模型

训练集预测模型的ROC 曲线下面积（area under curve，AUC）值为0.773，大于单个变量的AUC 值（图2A），校准曲线提示预测模型有较好的预测价值（图2B），DCA 曲线提示模型预测效能较好（图2C）。

图2 预测模型的ROC 曲线Figure 2 ROC curves of prediction models

验证集预测模型AUC 值为0.785，大于单个变量的AUC 值（图2D），校准曲线提示预测模型有较好的预测价值（图2E），DCA 曲线提示模型预测效能较好（图2F）。

3 讨论

本研究中，我国公众对于异种肾移植的接受度为71.3%，在482 例肾移植等待者群体中，异种肾移植的接受度上升至87.6%。一项meta 分析结果显示，异种移植与同种移植的效果相同时，42%～80%的患者可接受异种移植[15]。本研究中公众对于异种肾移植接受度与文献结果基本相符，且肾移植等待者更能接受这种医学方法。徐莹等[27]研究表明海南地区53.2%的受访者接受异种肾移植，该研究纳入了术前患者、术后患者、患者家属以及医学生等4 类群体，群体比较复杂，且调研对象限定在特定区域内，可能是导致接受度下降的原因。

本研究结果显示是否有医保是影响异种移植接受度的最重要因素，表明公众对于异种移植所需的费用是潜在的有争议的话题。心脏异种移植受者存活可达60 d，这表明异种移植目前已经进入到临床研究阶段[28-32]。今后一旦多个国家和研究机构开始进行异种肾移植，那么移植所需要的昂贵的费用该如何承担是非常重要的问题。必须要考虑转基因猪提供的肾源、移植手术以及术后长期免疫抑制药使用和随访所引起的花费。异种肾移植是否会纳入医保目前尚未有明确定论，相信随着该研究领域医学技术的发展，异种肾移植是否需要纳入医保报销范畴会有更明确的答案。

本研究还发现对异种肾移植知识背景的了解会提高公众对其接受度，了解过异种肾移植人群的接受度明显大于从未了解过异种肾移植的人群。2002年和2004年，澳大利亚关于异种移植的公众咨询在设计和实施过程中都存在缺陷，研究者在未完全考虑公民态度的前提下展开了异种移植相关研究，最终导致澳大利亚在2009年之前完全暂停动物对人体器官移植的临床试验[33]。这提示我们在临床试验之前必须在公众中充分普及异种肾移植知识并充分了解大众的态度。若要得到社会公众的认可，异种肾移植相关知识的普及非常关键，这将避免公众对该研究的抵触，以及伦理问题的阻碍。本项问卷调查发布在微信公众号平台及互联网平台上，客观上也起到了促进中国公众对异种肾移植背景知识的了解。

宗教信仰也是影响公众接受度的重要因素[34-38]。中国有独特的宗教信仰群体，如道教和佛教，群体众多且遍布全国各地[39-40]。本研究结果显示，信仰基督教的公众对于异种移植接受度相对较高，这与Padilla 等[41]的研究结果一致。而信仰伊斯兰教、道教、天主教以及佛教的公众对异种肾移植的接受度较低。在伊斯兰教的教义中猪被认为是不洁的动物，这可能与该宗教对异种肾移植接受度低相关。佛教的第一戒就是“不杀生”，猪代表的是福报深厚，这可能与信仰佛教的人群对异种移植接受度低有关。但宗教信仰群体大小不一，结果可能有偏差。

综上所述，本研究通过调查问卷发现中国公众对于异种肾移植的接受度相对较高，但对异种肾移植的知晓情况存在较大的提升空间。性别、婚姻状况、居住地区、医保状况、宗教信仰、素食主义、异种肾移植知晓情况、是否肾移植等待者等是公众接受异种肾移植的独立影响因素。基于以上数据所构建的预测模型预测效能较好，为今后的研究提供了参考依据。但本调查问卷时间较短，虽涉及地域广泛但样本量小；在多个媒体平台发布，阅读者众多，但真正有效完成问卷比例较少；未纳入不能使用电子产品的群体可能导致选择偏倚；未纳入不愿填写或特别抵触异种肾移植的群体，可能导致接受度偏高。今后我们将在更大样本量的基础上研究中国公众对异种肾移植的态度，并在此过程中借助多媒体平台宣传、改善异种肾移植知识普及途径和方法。突破异种肾移植研究瓶颈，让更多公众参与到异种肾移植研究中，有利于促进我国异种肾移植的发展。

致谢：特别感谢中国人民解放军总医院医学统计学与流行病学教研室童新元老师对问卷设计的指导！