杨霓芝教授治疗不同原发病所致慢性肾功能衰竭用药规律*

曾 露，张 蕾，2△，侯海晶，2 指导：杨霓芝

1 广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405； 2 广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是指各种原因导致的肾脏结构与功能的慢性进展性疾病，病程超过3个月。慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是CKD 进展的结局，而进展至终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）有年轻化趋势。西医治疗主要以治疗原发病、控制危险因素为主，中医药在延缓CKD 进展方面发挥了作用［1-2］。

《诸病源候论》载：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥。”《素问·水热穴论篇》载：“故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输，俱受者水气之所留也。”描述了肾病水肿的发生与肺、肾两脏相关。《类证治裁·闭癃遗溺》载：“闭者小便不通，癃者小便不利。”描述了肾病后期少尿症状。故根据其发生发展过程以及临床症状，多将其归于中医“尿浊”“腰痛”“水肿”“关格”“癃闭”“肾劳”等范畴［3］。

杨霓芝教授是全国名老中医学术经验继承工作指导老师，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长；国家中医临床研究基地慢性肾脏病重点病种、国家卫生部中医肾病重点专科学术带头人。杨霓芝教授从事内科医疗、教学和科研工作40 余年，临床经验丰富。主张以中医药为主治疗肾内科疾病，以中西医结合手段治疗肾内科疑难危急重症。本研究运用中医传承辅助平台，按照CRF 原发病的不同对杨霓芝教授2019年门诊就诊患者的410个处方进行用药规律分析，比较杨霓芝教授对不同原发病所致CRF 的处方用药特点及辨证思路，为中医药治疗CRF 提供依据，以便传承和发展名医经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取2019 年1～12 月就诊于杨霓芝教授门诊的患者病历资料。

1.2 纳入标准1）年龄16～85岁，性别不限；2）符合西医CKD诊断患者。

1.3 排除标准1）妊娠或哺乳期妇女；2）正在使用皮质类固醇、非类固醇类抗炎药或免疫抑制剂者；3）存在急性尿路梗阻性疾病，需行外科手术治疗者；4）拟行紧急透析或长期接受规律透析者。

1.4 处方录入及核对采用中国中医科学院中药研究所和中国科学院自动化所联合开发的“中医药传承辅助系统（V2.5）”软件及双录入、双核对方法，录入患者姓名、性别、年龄、中医症状、中医辨证分型、原发病、西医诊断、中医诊断、中药处方、中成药处方。方剂中的中药名称以《中华人民共和国药典》为参考依据［4］进行规范统一。

1.5 数据处理方法首先进行药物频次、组方规律、新方分析，其次按照原发病再对CRF 病案进行分类及药物频次、组方规律、新方分析［5］。

2 结果

共纳入符合标准的CRF 患者137 例，410 个诊次及处方，共114味中药。

2.1 一般特征137 例患者中男86 例（62.77%），女51例（37.23%）；年龄16～85岁。

2.2 原发病分布情况137例患者的原发病诊断中，慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）致肾衰的比例最高，占71.52%，糖尿病肾病占16.12%、高血压肾病占15.11%、梗阻性肾病占15.11%，痛风性肾病占5.3%。见图1。

图1 CRF患者原发病分布情况

2.3 中医症状频次CRF 患者中医症状频次以疲倦、尺弱、舌淡暗、舌淡红、夜尿、乏力、小便泡沫、脉沉细、舌齿痕、腰酸、脉细、眠差最高。CRF中医症状频次≥50次者见图2。

图2 CRF中医症状频次（频次≥50次）

2.4 中医辨证分型410 个诊次的中医辨证分型中原发病为CGN、梗阻性肾病及痛风性肾病的肾衰患者均以脾肾气虚，湿热瘀阻证频次最高，糖尿病肾病及高血压肾病的肾衰患者以脾肾气虚血瘀证最常见。见表1。

表1 各原发病所致CRF患者中医辨证分型情况 例

2.5 用药频次114 味中药使用频次累计4748次，最高为泽兰（374）、黄芪（295）、桃仁（293）、丹参（247）、女贞子（231）。见表2。

表2 CKD患者用药频次 次

2.5.1 CGN 所致肾衰患者用药频次 CGN 致肾衰用药泽兰（210）、桃仁（185）、黄芪（170）、菟丝子（144）、女贞子（100）、石韦（82）频次最高，以益气健脾，补肾活血中药为主，其次为清热利湿药物如蒲公英（132）、石韦（82）、白茅根（58）、白花蛇舌草（58）等。脾肾气虚，湿热瘀阻证中使用频次最高的是泽兰、桃仁、蒲公英、黄芪、菟丝子，常用药中还有石韦、白花蛇舌草、白茅根等清热利湿药。脾肾气虚血瘀证患者使用频次最高的中药是泽兰、桃仁、黄芪、菟丝子、山茱萸等。脾肾气虚，湿浊瘀阻证患者使用频次最高的中药是泽兰、桃仁、党参、丹参、白术、黄芪等。见表3—6。

表3 CGN患者用药频次（＞50次） 次

表4 CGN脾肾气虚、湿热瘀阻证患者用药频次（＞30次） 次

表5 CGN脾肾气虚血瘀证患者用药频次（＞20次）次

表6 CGN脾肾气虚、湿浊瘀阻证患者用药频次（＞20次） 次

2.5.2 原发病为糖尿病肾病的CRF 患者用药频次 1）用药频次最高为泽兰、桃仁、黄芪、菟丝子、丹参等，以活血、补气药物为主。见图3。2）将16名糖尿病肾病患者根据尿蛋白情况分为大量蛋白尿组（24 h 尿蛋白定量≥3.5 g）及非大量蛋白尿组（24 h尿蛋白定量＜3.5 g）；大量蛋白尿组5例共10 个诊次，非大量蛋白尿组11 例共22 个诊次。大量蛋白尿组药物使用频次最高为黄芪（10）、泽兰（10）、茯苓皮（9）；非大量蛋白尿组中药使用频次最高为泽兰（22）、桃仁（21）、丹参（19）、黄芪（19）。见表7。

表7 糖尿病肾病不同蛋白尿分组用药频次（＞5次） 次

图3 糖尿病肾病患者用药频次（＞10次）

2.5.3 原发病为高血压肾病的CRF 患者用药频次 以女贞子（33）、泽兰（32）、丹参（31）、制何首乌（30）使用频次最高。见图4。

图4 高血压肾病患者用药频次（≥10次）

2.5.4 原发病为梗阻性肾病的CRF 患者用药频次 以白术（41）、黄芪（41）、党参（40）、泽兰（37）使用频次最高，通淋化石的鸡内金使用频次为16次，贯众为11次等。见图5。

图5 梗阻性肾病患者用药频次（＞10次）

2.5.5 痛风性肾病用药频次 用药频次前3 位分别是泽兰11 次、桃仁10 次、制何首乌10 次，其余还有牛膝、薏苡仁等。见图6。

图6 痛风性肾病患者用药频次（≥5次）

2.6 基于关联规则的组方规律分析

2.6.1 CRF 的药物组合频次 CRF 患者使用药物组合频次前3 位分别为桃仁-泽兰，泽兰-黄芪，丹参-泽兰。见图7。

图7 治疗CRF药物组合关联分析结果（频次≥170次）

2.6.2 CRF 的药物核心组合 运用复杂系统熵聚类得出治疗CRF的药物核心组合见表8。

表8 治疗CRF药物核心组合

2.6.3 新方组合 治疗CRF的新方组合见表9及图10。

表9 基于无监督熵聚类的治疗CRF新方组合

图10 治疗CRF的新方组合网络

3 讨论

杨霓芝教授认为CRF 的病位主要在脾、肾，与心、肺、肝、膀胱等脏腑相关。病机以脾肾气虚为主，以水湿、湿浊、瘀血、浊毒为标，可兼气阴两虚、脾肾阳虚等。脾属土而主运化，肾主水而司开阖、藏精，运化失调则水湿、湿浊内生，肾虚不固则精微下泄，气虚无力运化，则水湿、湿浊停聚，久而化为浊毒，气虚血行不畅导致瘀血内留。其中又以瘀血最为关键，气虚血瘀贯穿CRF全过程［6］。

在CRF 的治疗中，杨霓芝教授主张以“辨病-辨证-辨症-用药”体系为主，CKD 首辨病情轻重，对于CKD 2-4 期患者应注重原发病，以治疗原发病为主，对于CKD 5 期及尿毒症患者以稳定病情为重。通过整理门诊CRF 患者病历资料发现，CRF的原发病最常见为CGN，其次为糖尿病肾病、高血压肾病及梗阻性肾病等。

3.1 CGNCGN 属中医“水肿”“尿浊”“尿血”等范畴，证候类型多见于“脾肾气虚，湿热瘀阻证”，症见疲倦乏力，腰酸，口干口苦，小便泡沫多，舌淡红，苔微黄，脉细尺弱。西医认为慢性肾炎为免疫机制异常，病理特点多以肾小球硬化及间质纤维化为主［7］，与中医瘀血的临床表现类似，多见蛋白尿、血尿。故中医治以健脾补肾，活血化瘀为主，兼湿热者清热利湿，兼湿浊者利湿化浊，兼水湿者利水渗湿。脾肾气虚血瘀者多用泽兰、桃仁、丹参等活血化瘀，黄芪、菟丝子、山萸肉健脾补肾；湿热瘀阻者用蒲公英、石韦、白花蛇舌草、白茅根清热利湿，以减轻尿蛋白。在治疗蛋白尿方面，杨霓芝教授多采用清热利湿之品降尿蛋白。

原发病为CGN、梗阻性肾病及痛风性肾病的肾衰患者均以脾肾气虚，湿热瘀阻证型频次最高，糖尿病肾病及高血压肾病的肾衰患者以脾肾气虚血瘀证最常见。

3.2 糖尿病肾病糖尿病肾病属中医“消渴”“消渴肾病”“水肿”“尿浊”等范畴，糖尿病肾病早期多表现为口干、多饮多尿、微量白蛋白尿等临床表现，随着病情进展，可伴有不同程度肾功能损害，中后期多表现为体倦乏力、夜尿、小便泡沫、舌淡暗，苔薄黄，脉沉细、尺弱等脾肾气虚血瘀之象。药物频次分析可见杨霓芝教授治疗糖尿病肾病所致肾衰常用药主要包括泽兰、桃仁、丹参等活血化瘀药；黄芪、茯苓等补气健脾药；菟丝子、山萸肉、金樱子、覆盆子等补肾固精缩尿药；熟地黄、女贞子等滋肾养阴药；以益气活血法为核心治疗糖尿病肾病，早期以气阴两虚证多见，多用参芪地黄汤加减。随着病情的进展，到肾功能损害进展阶段则以脾肾气虚血瘀证多见，病久肝肾阴虚，多用六味地黄汤合二至丸加减。《圣济总录》载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”病程后期耗伤阳气，出现脾肾阳虚证，多以实脾饮合肾气丸加减治疗［8］。原发病为糖尿病肾病的肾衰患者在合并大量蛋白尿时杨霓芝教授使用黄芪频次最高，其可健脾补气，同时茯苓皮、桂枝、泽泻健脾温阳利水，覆盆子、金樱子补肾固精缩尿。

3.3 高血压肾病高血压肾病属中医“头痛”“眩晕”“尿浊”“腰痛”“水肿”“关格”“癃闭”等范畴。此类患者高血压病程日久，累及肾小动脉，动脉硬化加重了肾小球缺血、肾间质纤维化［9-10］。中医认为络脉瘀阻是其主要病理因素，血瘀贯穿发病全程［11-12］。门诊以高血压中后期患者居多，多表现为夜尿、疲倦乏力、腰痛，舌淡红，苔黄，脉细等，以脾肾气虚血瘀为主要证型，其次兼湿热、水湿、湿浊等。杨霓芝教授认为祛除瘀血是高血压肾病的治疗关键。故在用药方面多重用泽兰、丹参、桃仁、延胡索、牛膝等活血药物，配以女贞子、制何首乌补肾；黄芪、党参、白术健脾益气；血压偏高者加白芍敛肝降压，血肌酐较高者加大黄泄浊排毒。

3.4 新方分析本研究共得出4 个新方组合，结合临床及文献分析，其中3号方可用于CRF属脾肾气虚血瘀证兼血肌酐升高、蛋白尿明显患者，4 号方可用于CRF 属脾肾气虚证兼湿热患者，但临床仍需结合患者症状、舌脉等辨证使用。

4 总结

杨霓芝教授主张以益气活血法为核心治疗CRF，认为脾肾两虚为本，湿热、水湿、湿浊为标，血瘀贯穿疾病发生发展全过程。按照其原发病又有所侧重，CGN 患者多兼湿热，临床表现为蛋白尿、血尿，故多重用清热利湿之品。糖尿病肾病及高血压肾病患者除脾肾两虚外血瘀较重，治疗更偏重活血化瘀，糖尿病肾病在治疗蛋白尿用药方面重用补肾固缩之品。梗阻性肾病多因“石淋”起病，故补脾益肾同时兼顾通淋化石。

本研究利用“中医传承辅助平台”分析杨霓芝教授治疗CRF 及其按照原发病用药情况。总结发现杨霓芝教授以“益气活血”为治疗大法的同时根据原发病的不同辨病、辨证，并总结其常用药物、药对及核心组合，以期为临床治疗CRF 提供更多治疗思路。