关节镜治疗膝关节前交叉韧带断裂体会

彭保智 彭翠香

1 吉安县中医院骨科 （江西 吉安 343100）

2 吉安县敦厚卫生服务中心 （江西 吉安 343100）

内容提要： 目的：讨论使用关节镜技术微创治疗膝关节前交叉韧带断裂，部分合并半月板损伤的治疗体会。方法：本院从2022年1月～2022年10月收治膝关节前交叉韧带断裂患者29例，其中单纯膝关节前交叉韧带断裂患者24例，合并内侧副韧带断裂患者2例，合并外侧半月板损伤患者1例，合并内侧半月板损伤患者2例。采用随机抽签的方式分组，治疗组18例，对照组11例。治疗组以取自体股薄肌、半腱半膜肌肌腱，在关节镜下重建断裂的膝关节前交叉韧带，同时对于合并半月板损伤的患者，使用半月板缝合钉缝合固定，侧副韧带损伤未给与处理。对照组11例以石膏外固定保守治疗。结果：用Lyshlom评分评判治疗效果，治疗组患者治疗后评分明显高于对照组；治疗组的术后并发症明显低于对照组。结论：关节镜下自体肌腱重建术是微创治疗膝关节前交叉韧带断裂的一种创伤小、出血少、恢复快，感染率低的新型治疗手段。

随着社会进步，生活水平的提高，现在受伤原因和机制逐步从低能量损伤发展为高能量损伤，从慢性损伤发展为急性损伤，例如车祸、高处坠落、运动损伤等。在临床上，往往多见膝关节损伤，其中前交叉韧带损伤尤为多见。前交叉韧带断裂具有不可自愈性，上世纪末、本世纪初，未开展关节镜技术的医疗机构，多采用石膏外固定的方法，但往往因术后关节僵硬、韧带的不可自愈性疗效差。而后，有些医院采用切开复位内固定的方法治疗前交叉韧带断裂，但仍不可避免的出现关节僵硬的术后并发症。相较传统的切开手术方式，关节镜下治疗膝关节前交叉韧带断裂的手术方式具有切口小、出血少、对膝关节其他重要组织干扰小甚至无干扰等优势。随着关节镜设备及技术逐步成熟，关节镜下前交叉韧带重建术已逐渐成为各级医疗机构治疗前交叉韧带断裂的主流手段[1]。本研究目的在于介绍关节镜设备及技术在治疗膝关节前交叉韧带断裂中的使用方法及优势。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本院从2022年1月～2022年10月共收治膝关节前交叉韧带断裂患者29例，其中单纯膝关节前交叉韧带断裂患者24例，合并内侧副韧带断裂患者2例，合并外侧半月板损伤患者1例，合并内侧半月板损伤患者2例。男性16例，女性13例，年龄21～62岁，平均（55.4±0.8）岁。左侧13例，右侧16例，单束损伤4例，双束损伤25例。损伤原因：21例为运动损伤，2例为慢性劳损伤，6例为车祸损伤。

纳入标准：①经核磁共振成像检查确诊；②均经关节镜检查确诊；③为单侧膝关节完全断裂损伤；④临床资料均具备。

排除标准：①排除临床资料不齐全者；②排除以往曾有同侧韧带手术史患者；③排除合并重要脏器疾病患者。

1.2 方法

因考虑自体肌腱相较同种异体肌腱取材方便、无排斥反应、愈合快、患者费用低等因素，治疗组18例前交叉韧带断裂患者均采取自体肌腱关节镜下前交叉韧带重建术。单束前交叉韧带断裂一般采用保残重建或膜内重建，双束前交叉韧带断裂一般采用清理重建。对照组11例患者因各种因素，要求保守治疗，采取石膏外固定术治疗。

治疗组患者手术方式如下：患者在取得麻醉满意效果后，再次行膝关节抽屉试验及轴移试验，在明显试验阳性情况下，基本可确定前交叉韧带损伤，常规消毒铺巾，上止血带。先运用取腱器取出患肢的股薄肌及半腱半膜肌肌腱，清理肌腱上覆着的肌肉组织，将取出两股肌腱交助手先行编织，根据取出肌腱粗细，将肌腱编成4股或5股，保证肌腱的长度及粗细。既能满足患者的自体感觉的恢复，又能满足患者术后对运动量和运动强度的需求。将编织好的肌腱穿过带袢钢板的固定线圈，并在肌腱上做好标记线备用。使用膝关节镜标准入路建立观察通道和操作通道，使用关节镜对患者膝关节内各结构进行检查，确认前交叉韧带断裂程度：单束或双束，是否合并半月板的损伤，如发现半月板有损伤，先进行半月板的成型或缝合。用打磨头将股骨外髁的内侧面打磨修整，在住院医师嵴上做好标记，屈膝100°，将克氏针从操作通道从股骨外髁内侧面打透股骨外髁，用4.5空心钻沿克氏针方向将股骨外髁打透，再根据取出肌腱粗细及长度用合适空心钻在股骨外髁上扩合适骨隧道，用鼻眼导针将一根引导线牵引出股骨外髁。将前交叉韧带胫骨残端清理干净，用打磨头在胫骨髁间嵴上打磨修整，用胫骨定位器在胫骨髁间隆起处外侧，与外侧半月板前脚延长线交点处定位，使定位器与胫骨平台水平面呈约45°，矢状面呈约15°角，从取腱切口将克氏针打入胫骨，用肌腱粗细相对应粗细空心钻沿克氏针打入胫骨内，建立胫骨隧道，用抓线钳从胫骨隧道远端向关节腔内抓取牵引线，用牵引线将带袢钢板向上从胫骨隧道远端向股骨隧道近端牵引，直至带袢钢板完全牵出股骨外髁外侧皮质，钢板可翻动为止。向下牵引取出肌腱至带袢钢板无法翻动，快速屈伸患肢膝关节十余次。在膝关节屈曲约30°状态下，用合适粗细的可吸收界面螺钉或门型钉将肌腱远端固定在胫骨隧道内。再次用探钩检查重建后的前交叉韧带松紧度是否合适，髁间窝是否对重建的前交叉韧带有撞击。最后，放置引流球，并逐层缝合各切口[2,3]。

1.3 术后康复训练

术后早期（6h左后）给与冷敷切口、预防感染及活血等治疗，术后24h拔出负压引流球。1周内使用膝关节石膏伸直位固定，在石膏保护下进行患肢肌肉收缩、踝泵等动作锻炼。1周后更换膝关节可调支具保护固定，在膝关节可调支具的保护下逐渐进行膝关节被动活动，可根据患者承受能力进行膝关节屈曲，角度最大到60°左右，患肢可扶拐下地并部分负重。2周后，患肢可完全负重，但仍需扶拐，患肢屈曲角度可到90°～100°。4周后，可根据情况考虑是否弃拐，膝关节屈曲角度可到135°左右。固定支具应配带6周左右。2个月内患者应避免全负重上下楼梯、负重下蹲、爬楼梯等动作。3个月后可进行一般日常活动，但要坚持做下肢力量训练，尤其是膝关节力量训练。半年后可参加一般体育活动，1年后可进行剧烈运动[4,5]。

1.4 判定标准

前交叉韧带重建手术后，一般用膝关节疼痛评分Lyshlom评分评判治疗效果，一共8个评分项目，总分100分，分数由低到高表示膝关节疼痛由差到好。同时用膝关节功能主观评价表IKDC2000对患者膝关节主动功能进行评分，分数由低到高表示膝关节功能由差到好。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义[6]。

2.结果

术后随访6～9个月，治疗组6个月后膝关节活动角度正常患者17例，膝关节活动角度为120°左后患者1例。9个月后膝关节活动角度全部恢复正常，并能进行大部分正常活动，前抽屉试验及轴移试验阴性[3]。对照组6个月后膝关节活动角度正常患者6例，膝关节活动100°左右患者5例。出现明显膝关节不稳或膝关节疼痛患者5例，见表1。疼痛P值为0.03，＜0.05，有显著差异，并发症P值为0.16，＞0.05，无显著差异

表1.两组患者治疗前后膝关节功能Lysholm评分比较(±s,分)

表1.两组患者治疗前后膝关节功能Lysholm评分比较(±s,分)

组别n治疗前疼痛 治疗后疼痛并发症治疗组18 16 1 0对照组11 10 7 5

3.讨论

前后交叉韧带、半月板、内外侧副韧带是膝关节稳定的重要组成部分，其中任何一个结构损伤都有其特殊性。尤其是前交叉韧带，是股骨和胫骨之间重要的连接作用的致密结缔组织。前交叉韧带的主要作用是防止胫骨在膝关节运动中向前移动，限制胫骨内旋，防止膝关节过伸及内外翻。前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧半月板组成了膝关节重要的稳定结构。前交叉韧带由于其软组织的特性，是最容易受伤的组织之一，会对膝关节的稳定性造成影响，如果置之不理，由于前交叉韧带的不自愈性，病情不会得到改善，会对膝关节的其他正常的结构甚至软骨面造成不可逆的损伤。前后交叉韧带周围覆盖了许多滑膜，其内含丰富的血管和神经，所以它们既是机械稳定结构，还是重要的自体感觉器官[7,8]。

前交叉韧带损伤是在临床过程中最常见的膝关节内韧带损伤。分为急性损伤和慢性损伤两种。急性损伤多由高能量损伤造成，如车祸、运动损伤等。通常有明显外伤史，膝关节局部有明显肿胀、压痛，查体可发现膝关节抽屉试验阳性、轴移试验阳性。MRI是诊断膝关节前交叉韧带断裂的重要手段之一。目前临床上治疗膝关节前交叉韧带断裂主张微创治疗，以关节镜下前交叉韧带重建术为主。关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于医师诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年推广应用，关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。

关节镜手术是通过一1.7～3.8mm的细小镜杆，经过在皮肤上切开数个“筷子”大小或更小的孔(2～4mm)，在麻醉无痛下，将摄像头通过其中一个切口伸入人关节内，通过微型摄像系统，信号转换后，医生可通过电视显示器观察关节内病灶，诊断和发现各种关节疾病的同时，应用专门配套的相关手术工具，经皮肤另一2～4mm小孔，在关节腔内进行微创修复全过程医生只通过显示器观察关节内情况，并进行手术操作，关节镜就好比医生的眼睛，代替我们达到不需常规开刀就能观察并修复关节内病灶的目的。关节镜系统包括：①各类关节镜：包括1.7～3.8mm直径的腕、肘、肩、髋、踝关节镜组成。②成像及照明系统：包括微型摄像、显示器、信号转换器、光源等组成。③灌注系统：保持关节囊充分扩张。灌注泵，管道，灌洗液（常采用复方林格溶液或生理盐水）。④附属工具及特殊工具：包括常规的关节镜下工具如各种蓝钳、剪刀等，动力刨削系统、激光、等离子射频设备等。

关节镜系统能使用于半月板损伤，前后交叉韧带损伤，盘状半月板，半月板囊肿，腘窝囊肿，肩、髋、膝关节游离体，肩、髋、膝关节骨性关节炎，肩、髋、膝关节软骨损伤，肩、髋、膝滑膜炎，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，肩袖损伤，肩峰撞击征，髋、肩关节盂唇损伤，腕关节、肘关节、踝关节内损伤等。

在关节镜治疗前交叉韧带断裂术中，常用的工具有电视显示器、光源、直径3.8mm、30度镜面的关节镜。用2.7mm直径的更好，有时也需要70度镜面的关节镜。其他辅助工具包括：刨削系统（一次性刨刀、一次性打磨头、动力系统的总称）、等离子电刀系统、PDS线、蓝钳（用于合并半月板损伤的患者）、6-9mm股骨及胫骨空心骨钻、鼻眼导针、空心电钻、探钩、抓线钳、前后交叉韧带定位器、带袢钢板、挤压螺钉或门型钉等。

常用的移植物材料一般有自体肌腱、同种异体肌腱、人工肌腱等，其中自体肌腱、同种异体肌腱使用较为广泛，使用自体肌腱一般以股薄肌腱和半腱半膜肌腱为主，其优势在于肌腱来源于患者自体，无排斥反应，术后出现感染率低。同种异体肌腱的优势在于取材方便，对供区组织无损伤，手术时间较自体肌腱移植短，肌腱长度足够，适用于前后交叉韧带同时断裂的患者。但同种异体肌腱容易出现排斥反应，造成术后感染，导致手术失败的灾难性后果。所以目前临床大多数专家认为，选择自体肌腱比同种异体肌腱更有利于患者。术中操作要注意胫骨隧道的定位，这样可以避免髁间窝对移植物的撞击，导致术后因撞击造成重建韧带磨损甚至再次断裂；同时也要注意界面螺钉的放置，避免骨块骨折和界面螺钉对胫骨隧道内的移植物切割[9-11]。

综上所述，对于确诊的前交叉韧带断裂患者，应及时行取自体肌腱关节镜下前交叉韧带重建术，以恢复关节稳定，减少关节不稳导致的膝关节内其他结构损伤。相对比切开前交叉韧带重建术治疗前交叉韧带断裂造成的切口大、局部会出现疤痕等引发的髌腱挛缩，术后出现髌前痛、膝关节功能欠佳等不良反应，关节镜手术能做到创伤小，出血少，手术精确，术后康复快等优势，有明显的治疗优势。