全膝关节置换术患者结果期望管理方案的构建

韩瑞娟，张俊娟，李瑞玲，张士变，潘卫宇

（1.河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000；2.河南省人民医院 骨科，河南 郑州 450000）

全膝关节置换术 （total knee arthroplasty，TKA）患者结果期望是指患者相信手术会取得某些特定行为结果的信念[1]。 术前结果期望过高可能削弱医护与患者之间的信任，导致患者在术后感到气馁，降低治疗依从性和健康行为, 结果期望较低则会影响健康和疾病应对行为的积极性[2]。 加强患者结果期望建立及实现过程中的管理， 减少术前结果期望与术后实际结果之间的差异，可以提高患者满意度，改善健康结局[3]。 目前，国外研究结果期望相关的干预主要侧重于术前结果期望形成阶段的教育强化， 结果期望实现阶段涉及较少， 而国内相关的研究集中在期望水平及影响因素等层面，尚未形成系统、规范、精细化的管理方案。 本研究以自我调节常识模型为基础，通过半结构式访谈、文献回顾及专家函询构建TKA 患者结果期望管理方案，以期为TKA 患者的期望管理干预提供新思路，指导临床实践。

1 方法

1.1 成立研究小组 该课题小组由7 名成员组成，有骨科主任医师1 名、主任护师1 名、副主任护师1名， 及专科护士主管护师2 名； 护理学专业硕士2名；骨科工作年限为（19.600±6.711）年。 研究小组中的主任医师和主任护师负责函询专家的遴选与研究的沟通、协调；护理硕士负责文献的检索、筛选，小组成员中的所有人负责拟定咨询问卷， 参与问卷的收集、整理数据，讨论、分析结果。

1.2 拟定指标体系的初稿

1.2.1 研究框架 自我调节常识模型核心包括以下内容[4]：（1）识别健康威胁，了解认知偏差。 偏离正常功能的症状和躯体反应与疾病的原型相互作用，在特定时刻激活存储在记忆中与疾病相关的信息；（2）健康威胁刺激， 患者构建疾病认知表征和情绪认知表征；（3）个体面临威胁，产生疾病表征刺激，形成一系列的自我调节策略包括行动计划和计划实施；（4）个人在自我调节的行动中， 通过结果反馈对疾病表征和应对程序不断修正和持续更新。 本研究以此为理论框架进行TKA 患者结果期望管理方案构建，将核心内容作为方案干预程序参考。

1.2.2 半结构式访谈 采用目的抽样， 选取河南某三级甲等医院11 例全膝关节置换术患者进行半结构式访谈。研究小组集体讨论分析、查阅文献制定访谈提纲， 经过系统质性研究培训的研究者进行访谈并对资料进行转录与分析，最终提取3 个主题：术前结果期望的形成与建立（躯体症状困扰、信息影响下的疾病认知、外在因素的驱动）；期望管理中的问题与应对（期望偏差、以问题为中心的应对、以情绪为中心的应对）；期望管理中的需求（信息支持、医疗支持、社会支持）。

1.2.3 国内外文献回顾 结合质性研究的结果，以自由词和主题词结合，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、 中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane library、CINAHL、Ovid 等中英文数据库， 中文检索词：“矫形外科”、“膝关节骨性关节炎”、“膝关节置换”“全膝关节置换术”、“期望”、“常识模型”、“满意度”、 等； 英文检索词：“joint replacement surger”、“total knee arthroplasty”、“knee replacement”、“knee osteoarthritis”、“common-sense self -regulation model”、 “expectation*”、“satisfaction”。以上对结果期望管理过程的内容进行补充和完善，构成TKA 患者期望管理方案的初步框架。

1.3 拟定专家咨询问卷 在课题小组讨论、理论框架、半结构式访谈和文献回顾的基础上，进行函询问卷的编制，问卷包含3 个部分。（1）问卷指导语，内容包括研究的背景、目的、意义、问卷填写要求、函询的重点内容、函询表的收回方式及时间；（2）TKA 患者结果期望管理方案函询表， 条目重要性评价采用Likert 5 级评分法，从“非常不重要”至“非常重要”，依次赋1～5 分[5]每个条目留出空白栏，可供专家增加。删减条目，提出意见和建议；（3）专家基本信息调查表，包括专家基本资料、专家对咨询内容的熟悉程度和判断依据。

1.4 遴选咨询专家 专家的纳入标准为：（1） 从事骨科相关的护理、治疗、康复、教育及护理管理等方向；（2）工作年限≥10 年；（3）中级及以上职称；（4）本科及以上学历；（5）自愿参加本研究，并积极配合后面的咨询直至研究结束。 本研究共纳入专家16名，基本情况：工作年限10～20 年7 名，20～29 年8名，≥30 年1 名；本科6 名，硕士8 名，博士2 名；中级职称5 名，副高职称5 名，正高职称6 名；骨科专科11 名，康复专科1 名，护理心理1 名、护理管理2名、护理教育1 名。

1.5 预咨询 正式咨询之前对研究组中级以上职称成员进行咨询， 通过预咨询确定专家咨询表格式是否正确，用词是否存在歧义，条目赋值是否合理，进一步完善函询表，保证函询结果的准确、可靠。

1.6 正式咨询 2021 年12 月—2022 年3 月实施专家咨询。 专家咨询问卷通过微信或电子邮件的形式进行发放，并要求专家尽量在2 周内回复。第1 轮专家函询问卷回收后，对问卷进行整理分析，召开小组会议， 参考专家提出的意见和建议反复进行讨论修改后形成第2 轮问卷， 以同样的流程完成后续的函询。 条目纳入标准为重要性赋值均数＞4.00，变异系数＜0.25[6]。 当有专家在第1 轮专家熟悉程度选择“不熟悉”或“很不熟悉”，那下面不再对该专家进行函询，2 轮函询后， 当专家意见趋于统一时结束函询，研究小组成员对方案进行修改和完善[7]。

1.7 统计学方法 采用Excel 录入数据，SPSS 25.0对2 轮专家函询数据进行分析。计数资料采用频数、百分比表示；计量资料采用均数、标准差表示；专家积极系数采用函询问卷的有效回收率（%）表示；专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示；专家意见集中程度和协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。 采用Yaaph 软件构建层次结构模型， 以第2轮函询结果指标重要性赋值为依据， 通过Satty1-9标度法构建两两判断矩阵， 比较同一层次中任2 个指标赋值的均数差确定各项指标原始权重和组合权重[8-9]，以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 专家积极程度 本研究2 轮函询各发放函询问卷16 份，回收16 份，2 轮回收率均为100%，且均为有效问卷。第1 轮中有8 名专家提出建议，第2 轮有2 名专家提出建议，专家意见提交率分别为50%、19%，说明专家参与程度良好。

2.2 专家的权威程度 专家权威程度Cr 取决于专家对咨询内容的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr＞0.7 为理想权威程度[10]，本研究的专家权威系数（Cr）为0.750～1.000，本研究2 轮Cr 分别为0.856、0.920。

2.3 专家意见协调程度 专家意见的协调程度用肯德尔和谐系数表示，2 轮函询各级指标的Kendall’s W，差别均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 轮咨询肯德尔和谐系数及显著性检验

2.4 专家咨询结果

2.4.1 第1 轮专家函询后指标的修订 第1 轮专家咨询后，一级指标无改动，二级指标和三级指标需要做出修改。 具体改动为，（1）删除1 项三级指标：“讲解此阶段康复训练和康复时间线相关的内容， 纠正患者进行训练的不良行为和情绪， 引导患者积极参与康复训练”，该指标的均值较低，且有2 名专家认为此项对患者的指导不太明确。（2）在出院的1～3 个月增加1 项二级指标“居家康复指导”和4 项三级指标：a.阐明家属在患者结果期望实现中的重要作用”；b.“个体化营养与饮食、生活自理技能、疾病相关症状以及术后并发症自我观察的指导”；c.“功能锻炼的方式、强度、锻炼时间与频率、锻炼效果自我评价的指导”；d“安全用药、日常活动安全、家庭环境评估及改善指导”。 （3）修改的指标：a.将患者认知评价中的“健康威胁”修改为“膝关节骨性关节炎”；b.评价患者的结果期望中“手术对日常生活的预期影响”修改为“手术可能会给日常生活带来哪些积极的和负面的影响”；c.“协助患者正确归因”修改为“强化健康指导效果”；d.将“加深患者对疾病康复轨迹认知，提高患者对治疗过程的理解”修改“了解影响结果期望实现的阻碍因素，评估患者康复知识掌握情况”；e.将“发挥患者社会支持功能”修改为“为患者提供交流康复经验和进程的平台与途径”；f.“随访监测”修改为“期望实现进程监测与指导”。

2.4.2 第2 轮专家函询后指标的修订 第2 轮专家咨询后，一级指标和二级指标未进行修改，三级指标在纠正疾病认知偏差的部分， 将“纠正患者错误认知”修改为“帮助患者认识自身膝关节的功能，正确看待疾病和手术之间的联系”；在促进患者自我调节部分，将“掌握患者的手术效果”修改为“再次为患者提供手术效果的信息”， 最终确定的TKA 患者结果期望管理方案包含5 个一级指标、13 个二级指标和32 个三级指标，函询结果见表2。

表2 全膝关节置换术患者结果期望管理方案内容

3 讨论

3.1 全膝关节置换术患者结果期望管理方案的内容分析 通过层次分析法计算各指标的权重， 权重的大小代表指标的重要程度。 本研究中术后1～3 d的权重为0.369，在一级指标中权重最大。 TKA 患者术后阶段， 尤其术后1～3 d 是患者结果预期开始得到证实的初始阶段， 并逐渐形成对行为结果固定的预期。 研究显示，TKA 术后康复轨迹与术前预期的差距决定患者对疾病和症状的管理[10]。 因此，此时期增加患者自身把握和决定自己健康结果的程度具有必要性。 二级指标制定康复计划和实施康复行动权重均为0.148，排名并列第1。 因此，一方面，医护人员需鼓励患者参与护理目标设定， 基于患者的个人社会活动参与需要和膝关节疼痛减轻、 关节功能恢复的期望， 通过多学科沟通为患者制定阶段性术后康复行动计划； 另一方面结合科室制作不同阶段的膝关节康复视频， 确保患者能够识别具体任务和达成目标所采取的行动，对患者的康复锻炼指导监督，及时疏导负性情绪， 有利于缩短康复进程和期望的实现。三级指标A2.2 虽然在该层次指标中组合权重为0.055，排名第3 位，但重要性赋值均数为5.000，说明专家一致认为术前评估患者结果期望及预期中可修改因素非常重要。患者对TKA 结果的期望是疾病认知的重要组成部分，受一系列个人、背景和文化因素的影响， 它直接影响个体对疾病的感知和情感反应，并以积极或消极的方式指导应对行为[11-12]。 基于患者生活背景、治疗经历及疾病特点，协助患者建立合理的TKA 结果期望是提高患者满意度和以患者为中心护理的关键一步[13-14]。 干预方式上，采用阶段性教学视频与文字宣教资料结合， 辅以同伴教育和榜样力量， 根据患者的文化背景及性格特点确定教学形式所占的比重， 有利于增加患者对疾病知识的理解和康复动力。在不同的干预阶段，鼓励家属参与其中，可以减轻患者的压力源，提高归属感，使患者正视疾病带给生活的不便和期望实现过程中的时间效应，积极采取措施应对疾病。

3.2 全膝关节置换术患者术前结果期望管理方案具有科学性和可靠性 本研究前期在自我调节常识模型的基础上， 进行文献回顾以及半结构式访谈形成了方案的初稿，再结合德尔菲专家函询，保证结果期望管理方案构建方法学的科学性和严谨性。 2 轮专家咨询中，问卷的回收率均为100%，其中分别有8 名（50%）、3 名（13%）的专家为方案提出了建设性意见，说明专家的积极性及对本研究的重视度。2 轮专家的权威系数分别为0.856、0.920，且来自全国骨科领域较为领先的6 家医院，涉及护理、医疗、康复、管理等专业， 其中硕士及以上学历的有10 名（63%），工作年限＞20 年的有9 名（56%），且专家的年龄在36～60（43.188±6.894）岁，表明专家对此领域具有较深的理解，丰富的临床经验及理论知识，保证了函询结果的权威性。 经过2 轮函询，指标的重要性赋值均数及满分率增高，一级、二级和三级指标的肯德尔和谐系数均大于第1 轮，且P＜0.05，说明专家的意见趋于一致，管理方案可靠。

3.3 膝关节置换术患者术前结果期望管理方案具有实用性和可行性分析 以患者为中心的医学模式转变和循证医学的发展， 强调了患者在自身疾病管理和临床决策中的作用， 对于全膝关节置换术这类的择期手术，确定患者具体的结果期望，越来越成为共同决策和手术前教育过程不可或缺的一部分[15-16]。研究表明，合理的结果期望是期望实现的前提，患者疼痛缓解、关节功能恢复，及社会活动参与程度是否符合预期是决定患者满意度的重要因素[17-18]。 目前国内对TKA 患者结果期望的干预较少，国外研究结果期望管理方案的构建大多存在于结果期望形成的术前阶段，对术后结果期望实现的过程关注较少。因此， 本研究从膝关节置换术前和术后2 个阶段构建患者的结果期望管理方案， 向患者提供足够的预后信息， 使患者的结果期望或计划建立在对其可行性或可能性的现实理解之上， 确保期望和计划的现实合理性。在术后期望管理过程中，协助患者明确康复项目与阶段性的康复效果， 减少患者因阶段性康复要求与效果不清楚而出现的负性情绪， 为患者提供疾病康复交流平台， 充分发挥社会支持在患者期望实现中作用[19]。 因此，本研究构建的TKA 患者结果期望管理方案实用且可行。

4 结论

结果期望管理作为全膝关节置换术患者改善术后结果的措施，能有效提高患者期望值与实际情况的匹配程度，目前国内对结果期望的干预仍处于探索阶段，无统一标准。本研究通过半结构式访谈、文献回顾及2 轮专家咨询形成全膝关节置换术患者结果期望管理方案，具有一定的可靠性和实用性，为临床开展期望管理的干预提供依据。目前本课题组正在开展结果期望管理方案的临床对照研究，在临床实践中检验方案的接受度，完善方案，验证其有效性和可行性。

[致谢] 河南大学医学统计专业李博老师对本研究数据统计与分析指导！