肺血管球瘤1例并文献复习

吕玲 胡波 孙静阳 孙海姣

[摘要] 血管球瘤属血管周细胞肿瘤的一种，多发生于四肢末端；而肺部血管球瘤比较罕见。本文通过对1例肺血管球瘤的术中冰冻标本及术后石蜡标本进行相关临床病理特征观察，并回顾文献，探讨肺血管球瘤的临床病理特点、鉴别诊断、治疗及预后。

[关键词] 肺肿瘤；血管球瘤；免疫组织化学

[中图分类号] R734.2    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.029

血管球瘤属血管周细胞肿瘤的一种，多发生于四肢末端；而肺部血管球瘤比较罕见。现报道大连大学附属新华医院2019年收治的1例肺血管球瘤患者，并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1  病例资料

患者，女，49岁。2个月前体检发现右肺中叶肿物，无发热，无咳嗽咯血，无午后低热、乏力及夜间盗汗，无胸闷、气短等。为求进一步治疗，于2019年4月28日收治入院。查体及相关实验室检查未见异常。肺部CT示右肺中叶囊状高密度影，直径约1.2cm，周边见索条影。完善相关检查于2019年4月30日于胸腔镜下行右肺中叶切除术，术中快速冰冻检查。病理巨检：一叶肺组织，大小12cm×10cm×2cm，支气管断端直径1.5cm，距断端4.5cm可见已剖开缝线标记肿物，大小1.2cm×0.8cm，与周围组织界限清，切面灰黄、质中等，局部呈囊性改变，未累及胸膜；其余肺组织灰红质软；各级支气管黏膜光滑。冰冻结果示：（右肺中叶）大量短梭形细胞增生，形成结节样病变，倾向良性病变，待石蜡及免疫组织化学进一步明确。

术后石蜡切片低倍镜下见肿瘤由大量细胞和血管构成，与肺组织境界清楚，见图1；中倍镜下见大量细胞围绕血管紧密排列生长，细胞大小一致，呈圆形、短梭形，胞质均粉染，见图2；高倍镜下细胞核呈圆形、卵圆形，位于细胞中央，核仁不易见，未见核分裂象，见图3。

免疫组织化学染色显示：波形蛋白（vimentin）、重型钙调蛋白结合蛋白（h-caldesmon）弥漫阳性，见图4、图5；平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）部分阳性，见图6；Ki-67增殖指数2%，CD34、结蛋白（desmin）、CK、S-100、TTF-1、EMA、Syn、CD56、CgA、STAT-6、CD31均为阴性。术后病理诊断为肺血管球瘤，予常规治疗，术后7d出院，定期复查肺部CT，随访2年，预后良好。

2  讨论

1812年，Wood首次报道血管球瘤；1924年，Masson通过对比观察血管球和肿瘤组织结构特征后，认为其是由于血管球细胞过度增长导致的肿瘤病变；1935年，Bailey正式提出“血管球瘤”这一命名[1]。2013版世界卫生组织软组织和骨组织分类中将血管球瘤划定为血管周细胞肿瘤的一种，占比不足所有软组织肿瘤的2%[2-3]。

血管球瘤多发生于四肢末端血管球丰富的部位，手指、足趾的甲床下是好发部位。血管球瘤的好发年龄为20～40岁，中青年女性居多，常出现特征性的疼痛三联征，即剧烈触痛、冷诱发疼痛、发作性疼痛，肿瘤直径多<1cm。发生于肺的血管球瘤性别无差异，年龄一般偏大，多无临床表现，大多通过体检偶然发现，肿瘤直径1.0～3.3cm不等，多为良性。本例患者通过体检发现右肺肿物，但无任何临床症状，与报道的肺血管球瘤临床特点相符。

肺的血管球瘤组织学特点与发生于其他部位的血管球瘤相同。肉眼大体表现为境界清楚的结节；镜下可见纤维组织包绕，其内有丰富的大小不等的血管，周围有单层或多层排列的血管球细胞，细胞大小一致，呈圆形或立方形，胞质淡红或透明，细胞核稍大，圆形或卵圆形；有的瘤细胞胞质透明，有的瘤细胞呈梭形似平滑肌细胞。根据血管球细胞、平滑肌细胞、血管的比例可分为实体性球瘤、球血管瘤、球血管平滑肌瘤三个主要亚型。实体性球瘤最常见，镜下表现为大小较一致的圆形细胞呈巢片状围绕在血管周围，胞质粉染，核呈圆形、卵圆形；球血管瘤形似海绵状血管瘤，肿瘤内有较大的扩张血管，血管球细胞常呈束状、簇状围绕在血管周围；球血管平滑肌瘤最少见，主要由似成熟平滑肌的梭形细胞和经典的血管球细胞相互混杂围绕在毛细血管周围。血管球瘤免疫表型存在一定的变异，大多数情况下SMA、vimentin、Ⅳ型胶原蛋白均阳性，CgA、desmin、CK、S-100均阴性，Ki-67增殖指数一般<5%，Syn和CD34偶可阳性[4]。本例患者瘤体<2cm，与周围组织界限清楚，大量大小较一致的短梭形、圆形细胞围绕在大小不等的血管周围紧密排列生长，呈巢片状分布，胞质粉染，细胞无异形、多形性、核分裂象等，符合血管球瘤镜下特点；免疫组织化学染色显示vimentin、h-caldesmon弥漫阳性，SMA部分阳性，Ki-67增殖指数2%，其余指标均阴性，与相关报道一致，故诊断为右肺中叶血管球瘤，属实体性球瘤。

发生于四肢末端的血管球瘤，临床特点及病理特征较为典型，一般容易诊断。肺部血管球瘤极为罕见，一般无临床表现，除非肿物较大压迫、阻塞引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等相关临床症状。肺血管球瘤可依据免疫组织化学特点与下列疾病进行鉴别：①类癌。肿瘤细胞大小相对一致，呈巢团状排列，有时血窦丰富可形成特征性菊形团结构，免疫组织化学Syn、CD56、CgA阳性。②副神经节瘤。肿瘤由主细胞和支持细胞构成，主细胞排列成束、簇状，周围有支持细胞包绕，免疫组织化学Syn、CD56、CgA阳性，支持细胞S-100阳性。③孤立性纤维性肿瘤。肿瘤由大量梭形细胞构成，细胞密集区和富含胶原的稀松区混杂存在，瘤细胞可呈血管周细胞瘤样外观，但常有特征的鹿角状血管，免疫组织化学vimentin、CD34、SATA-6阳性。④硬化性血管瘤。肿瘤由肺泡上皮细胞和间质细胞构成实性区、血管区、乳头区、硬化区，位于实性区内的间质细胞小、呈圆形，组织形态与血管球瘤细胞相似，免疫组织化学TTF-1、EMA阳性。⑤上皮性肿瘤。有時血管球瘤细胞形态似上皮样，极易与上皮性肿瘤混淆，上皮性肿瘤免疫组织化学CK、EMA阳性。⑥透明细胞肿瘤。透明细胞肿瘤因富含糖原胞质透亮，PAS染色阳性，免疫组织化学HMB45、S-100阳性。有时还需要与转移性恶性黑色素瘤、滑膜肉瘤、原始神经外胚层肿瘤等鉴别。

肺血管球瘤绝大多数为良性病变，恶性罕见[5-6]。随着影像技术和病理诊断水平的不断发展，越来越多的恶性血管球瘤病例被发现。根据2013版世界卫生组织骨和软组织肿瘤分类标准，符合以下任意一项即可诊断恶性血管球瘤：①瘤细胞核显著异形性和核分裂象>5个/50HPF；②有病理性核分裂[7]。对未达到恶性病变的诊断标准，具有至少1项核不典型性特征，应诊断为恶性潜能未定的血管球瘤[8]。Karamzadeh Dashti等[9]报道6%的血管球瘤发生BRAF V600E突变，发生突变的多是恶性血管球瘤及恶性潜能未定的血管球瘤，提示该突变可能与恶性表型有关。恶性血管球瘤具有高度侵袭性，易发生局部复发[10]。手术治疗是恶性血管球瘤最主要的治疗方式，但恶性血管球瘤属于低度恶性肉瘤，术后3～4年常发生远处转移，是其致死的主要原因。Hishida等[11]报道1例肺恶性血管球瘤患者手术切除肿物并进行术后化疗，但2年内仍发生广泛转移，预后较差。连华彬等[12]报道1例恶性肺血管球瘤患者，术后服用靶向药物治疗，带瘤生存10个月，肿瘤无进展，但有关靶向药物在恶性肺血管球瘤中的作用机制仍待进一步研究。虽然恶性肺血管球瘤的病例报道在增多，但临床的治疗方法及术后放化疗效果各不相同，具体治疗措施仍需进一步探讨。良性肺血管球瘤通过外科手术完整切除即可获得良好的临床效果，一般无复发[13-14]。目前，认为导致复发的原因可能是瘤体残留或同一部位形成的新生肿瘤，还有待进一步探究[2，15-16]。本例患者术后随访2年，未见复发和转移，预后有待进一步随访和观察。

综上所述，原发性肺血管球瘤是一种极其少见的肺部软组织肿瘤，常缺乏临床表现，病理组织学检查及免疫组织化学染色是确诊的主要依据；手术切除仍是目前最主要的治疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2022–12–26）

（修回日期：2023–11–21）