下斜肌转位联合水平直肌手术治疗下斜肌亢进合并V型斜视的临床研究

沈志新 陈红明 杜诚

[摘要] 目的 探討下斜肌转位联合水平直肌手术矫正下斜肌亢进合并V型斜视的有效性及安全性。方法 选取2020年11月至2021年9月浙江中医药大学附属嘉兴中医院收治的下斜肌亢进合并V型斜视患者39例为研究对象，根据手术方案不同将其分为联合手术组（n=28）和分次手术组（n=11）。比较两组患者的视力、眼位、V征治愈率、下斜肌亢进矫正率、眼心反射、眼胃反射及并发症。结果 术后1个月，两组患者均恢复第一眼位正位，且V征治愈数和下斜肌亢进矫正数比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者的视力均恢复至术前水平；两组患者的眼心反射、眼胃反射发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者均无炎症反应、结膜下大量出血、眼睑皮下血肿、球后血肿等并发症。结论 下斜肌转位联合水平直肌手术矫正下斜肌亢进合并V型斜视的疗效不劣于常规分次手术，但可减少手术次数，避免二次手术给患者带来的痛苦，值得临床推广应用。

[关键词] 下斜肌转位；内外直肌手术；下斜肌亢进；V型斜视

[中图分类号] R777.4      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.009

Clinical study of inferior oblique transposition combined with medial and lateral rectus surgery in the treatment of inferior oblique hyperfunction combined with V-type strabismus

SHEN Zhixin， CHEN Hongming， DU Cheng

Department of Ophthalmology， Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jiaxing Key Laboratory of Ocular Surface Keratopathy Research， Jiaxing 314001， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness and safety of inferior oblique transposition combined with medial and lateral rectus surgery in the treatment of inferior oblique hyperfunction combined with V-type strabismus. Methods Thirty-nine patients with inferior oblique hyperfunction combined with V-type strabismus admitted to Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University from November 2020 to September 2021 were selected as study objects， and were divided into combined operation group （n=28） and multiple operation group （n=11） according to different surgical programs. The visual acuity， eye position， cure rate of V sign， correction rate of inferior oblique hyperfunction， oculocardiac reflex， oculogastric reflex and complications were compared between two groups. Results One month after surgery， patients of two groups recovered the first eye position， and there were no statistical significances in the number of V sign cured and the number of inferior oblique hyperfunction corrected （P>0.05）. Visual acuity returned to preoperative level in both groups. There were no significant differences in oculocardiac reflex and oculogastric reflex between two groups （P>0.05）. There were no inflammatory reaction， massive subconjunctival hemorrhage， subcutaneous hematoma of eyelid， retrobulbar hemorrhage and other complications in two groups. Conclusion The effect of inferior oblique transposition combined with medial and lateral rectus surgery in the treatment of inferior oblique hyperfunction combined with V-type strabismus is not inferior to that of conventional divided operation， but it can reduce the number of operations and avoid the pain caused by the second operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Inferior oblique transposition; Medial and lateral rectus surgery; Inferior oblique hyperfunction; V-type strabismus

V型斜视是指上下注视斜视度相差≥15△的现象[1]。V型斜视是一种常见的斜视类型，发病原因以斜肌功能异常为主，外斜视多于内斜视。向右50°注视时左眼向上运动亢进提示左眼下斜肌亢进；向左50°注视时右眼向上运动亢进提示右眼下斜肌亢进[1]。手术是V型斜视合并下斜肌亢进的首选方案，最为常见的是先根据下斜肌亢进分级程度行下斜肌减弱手术，术后3个月再根据残余V型斜视情况行内外直肌（后徙/上徙/下徙/缩短）手术，此手术方案成功率高，但需要二次手术，为患者带来许多困扰。近年来下斜肌联合内外直肌一次手术成为国内外众多专家探索的方向。本研究对符合下斜肌亢进合并V型斜视诊断的患者行下斜肌转位联合内外直肌（后徙/上徙/下徙/缩短）手术取得良好效果，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性选取2020年11月至2021年9月浙江中医药大学附属嘉兴中医院收治的下斜肌亢进合并V型斜视患者39例为研究对象，根据手术方案不同将其分为联合手术组（n=28）和分次手术组（n=11）。联合手术组患者男14例，女14例；年龄2～31岁，平均（10.46±4.29）岁；V型外斜视患者18例，V型内斜视患者10例。分次手术组患者男5例，女6例；年龄1～28岁，平均（9.73±2.78）岁；V型外斜视患者8例，V型内斜视患者3例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者或家属在治疗前均签署知情同意书。本研究经浙江中医药大学附属嘉兴中医院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：MEC-JHTCM2020- 0909）。

1.2  纳入、排除标准

纳入标准：①单眼或双眼下斜肌亢进及V型斜视均符合《中华眼科学》（第3版）[1]相关诊断定义；②完成所有治疗疗程，临床资料齐全。排除标准：①患重症肌无力者；②合并葡萄膜炎等其他眼内炎症者；③合并甲状腺功能亢进者；④合并糖尿病者。

1.3  方法

术前完善常规检查排除手术禁忌证。

联合手术组：根据术前设计的手术量行内外直肌手术。第一眼位水平斜视度<20△，则外斜视行单眼外直肌移位、内斜视行单眼内直肌移位；20△≤第一眼位水平斜视度<40△，则外斜视行双眼外直肌移位、内斜视行双眼内直肌移位；40△≤第一眼位水平斜视度<90△，则外斜视行双眼外直肌移位联合主斜眼内直肌缩短、内斜视行双眼内直肌移位联合主斜眼外直肌缩短。若上转25°与下转25°水平斜视度差值<30△，则不行内外直肌垂直移位；若30△≤上转25°与下转25°水平斜视度差值<60△，则外斜视行外直肌上徙5mm、内斜视行内直肌下徙5mm；若上转25°与下转25°水平斜视度差值≥60△，则外斜视行外直肌上徙10mm、内斜视行内直肌下徙10mm。同时联合下斜肌转位，下斜肌亢进+1时后徙至下直肌颞侧止端旁2mm、后4mm处，亢进+2时后徙至下直肌颞侧止端后4mm处，亢进+3时后徙至下直肌颞侧止端后1mm处，亢进+4时下斜肌转位后新附着点平行于下直肌附着点。

分次手术组：首次先行下斜肌转位（方法同联合下斜肌转位手术）。术后3个月根据斜视情况行内外直肌手术：第一眼位水平斜视度<20△，则外斜视行单眼外直肌移位、内斜视行单眼内直肌移位；20△≤第一眼位水平斜视度<40△，则外斜视行双眼外直肌移位、内斜视行双眼内直肌移位；40△≤第一眼位水平斜视度<90△，则外斜视行双眼外直肌移位联合主斜眼内直肌缩短、内斜视行双眼内直肌移位联合主斜眼外直肌缩短。若二次手术前上转25°与下转25°水平斜视度差值<40△，则外斜视行外直肌上徙5mm、内斜视行内直肌下徙5mm；若二次手术前上转25°与下转25°水平斜视度差值≥40△，则外斜视行外直肌上徙10mm、内斜视行内直肌下徙10mm。

1.4  观察指标

①术前、术后（1d、1周、1个月）查视力（以国际标准视力表为准，检测患者最佳矫正视力）、斜视度（采用角膜映光法、三棱镜加交替遮盖法查第一眼位33cm和6m注视时的斜视度，上转25°和下转25°的斜视度）、眼球运动（通过九方位眼球运动检查判断有无下斜肌功能亢进及亢进程度。下斜肌功能亢进的分级标准[2]：双眼向左或右侧上方45°注视时，以内上转眼下角膜缘与下睑缘之间的距离，即巩膜外露距离判断下斜肌功能的亢进程度：≥4mm为亢进+4，3mm为亢进+3，2mm为亢进+2，1mm为亢进+l）、裂隙灯下进行眼前段检查、直接检眼镜进行眼底检查。②眼心反射检查：Actiheart心电记录仪记录术前半小时、术中、术后24h心率，根据心率变化分级。a.重度眼心反射：心率较术前减慢50%以上，出现嚴重心律失常甚至心脏骤停；     b.中度眼心反射：心率较术前减慢30%～50%，术中或术后48h内出现明显恶心呕吐；c.轻度眼心反射：心率较术前减慢10%～30%，术中或术后48h内出现轻微恶心，无呕吐；d.无眼心反射：心率减慢不明显，变化在10%以内，无恶心呕吐症状。③眼胃反射评估：术中及术后24h观察恶心、呕吐症状，恶心、呕吐评分标准：0分为无恶心、无呕吐；1分为轻度恶心，每日呕吐1～2次，但不影响日常生活及进食；2分为每日呕吐3～5次，影响日常生活及进食；3分为频繁严重恶心，每日呕吐>5次；4分为需卧床休息。④疗效判定：第一眼位正位标准：Krimsky度数：–8△～+8△。上转25°与下转25°水平斜视度差值<15△，为V征（–），即治愈；上转25°与下转25°水平斜视度差值≥15△，为V征（+），即未愈。下斜肌功能亢进及不足的分级标准同术前[2]。⑤术后（1d、1周、1个月）观察结膜切口有无炎症反应或结膜下大量出血隆起、眼睑皮下血肿、球后血肿等并发症。

1.5  统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较釆用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的疗效比较

两组患者术后1个月均恢复第一眼位正位，且V征治愈数和下斜肌亢进矫正数比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。术后1个月，两组患者的视力均恢复至术前水平，无1例下降。

2.2  两组患者的眼心反射发生情况比较

两组患者的眼心反射发生情况比较差异无统计学意义（c2=1.140，P=0.565），見表2。

2.3  两组患者的眼胃反射比较

联合手术组患者术中或术后出现眼胃反射19例（67.86%），分次手术组患者术中或术后出现眼胃反射8例（72.73%），两组患者的眼胃反射发生率比较差异无统计学意义（c2=2.668，P=0.615），见表3。

2.4 &nbsp;两组患者的并发症发生情况比较

术后1个月，两组患者均无炎症反应、结膜下大量出血、眼睑皮下血肿、球后血肿等并发症。

3  讨论

针对下斜肌亢进合并V型斜视的手术方式有两种：①下斜肌与水平直肌分次手术：一期先行下斜肌减弱术、二期再行水平直肌加强-减弱手术（必要时合并肌腱移位术）；②下斜肌与水平直肌联合手术：下斜肌减弱联合水平直肌加强-减弱手术（必要时合并肌腱移位术）一次性手术。分次手术的优点在于：①如一期下斜肌减弱术后完全矫正V征，二期手术即可简单解决单纯水平斜视从而提高手术成功率；②如一期下斜肌减弱术后未能完全矫正V征，二期手术可通过水平直肌加强-减弱手术解决水平斜视的同时联合水平直肌肌腱移位术解决残余V征从而完全解决斜视问题。但在二次手术时发现下斜肌手术部分瘢痕增生，严重者二次手术后瘢痕增生与眼外肌粘连影响术后效果，且二次手术无疑给患者及其家庭带来更多的心理和经济负担，或多或少增加二次创伤。

联合手术既可减少二次手术瘢痕增生粘连，也可免除患者因二次手术带来的创伤，从而减轻患者的经济负担。国内众多学者提出在水平直肌加强减弱术基础上，联合下斜肌切断或前转位术治疗，能取得更为理想的治疗效果，对下斜肌功能改善也有显著作用[2-7]。但均因样本量较小未能得出明确指征。本研究在结合既往经验的基础上，提出根据术前设计的手术量行内外直肌手术，首先根据第一眼位斜视度决定水平直肌水平移位或缩短术；然后根据V征程度行水平直肌垂直移位，最后基于扶城宾等[7]报道下斜肌不等量切除前转位术治疗伴有非对称性下斜肌功能亢进的分离性垂直斜视，根据下斜肌亢进程度联合亢进下斜肌不同程度转位。最终取得满意效果：联合手术组患者第一眼位正位率100%、V征治愈率96.43%、下斜肌亢进矫正率82.14%；分次手术组患者第一眼位正位率100%、V征治愈率100%、下斜肌亢进矫正数63.64%，两组患者比较差异无统计学意义。但本研究样本量小，观察时间短，远期效果还需大量数据加以验证。

综上，与常规分次手术相比，下斜肌转位联合水平直肌手术矫正下斜肌亢进合并V型斜视手术效果无差异，但可减少手术次数，一定程度上避免患者二次手术带来的痛苦，减轻部分经济负担，值得进一步研究探索并加以推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

（收稿日期：2023–02–27）

（修回日期：2023–12–12）