脑出血治疗中不同剂量甘露醇的应用效果研究

惠晓伟，周自杰，李鹏飞

（灌南县第一人民医院神经外科，江苏 连云港 222500）

脑出血为神经外科常见疾病，多为脑实质血管破裂而出血，具发病急、病死率高等特点，发病后患者多伴有语言或意识障碍、头痛、呕吐等症状。甘露醇为高渗性脱水剂，既往研究证实，其能够对减轻脑损伤发挥良好作用，具有降压快、疗效确切等优势，属经典降颅压药物，渗透性较强，能有效减轻脑水肿[1]。但在临床应用中，甘露醇的使用剂量仍存在争议，如治疗剂量选用不当可能出现肾功能下降、水与电解质失衡等。有研究表明，大剂量甘露醇可诱发肝、肾功能损害，甚至有可能引起血肿外其他脱水，导致血肿面积增加[2]，为确保治疗效果及安全性，需严格把控甘露醇用药剂量。但也有研究认为，脑出血发病后不同时机应用甘露醇会对疗效产生明显影响，但剂量大小对患者血流动力学、血肿等并无明显影响，均可获得较好疗效[3]。基于此，本研究选取64 例脑出血患者分别给予甘露醇不同的使用剂量开展研究，旨在对比分析不同剂量甘露醇的临床疗效，以及对患者炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年9月至2022年9月灌南县第一人民医院收治的64 例脑出血患者为研究对象，开展前瞻性研究，按照甘露醇使用剂量不同将患者分为两组，各32 例。对照组患者出血量14～30 mL；平均（22.03±3.12） mL；男、女性患者分别为20、12 例；年龄40～75 岁，平均（57.52±8.33）岁；脑干出血、小脑出血、脑叶出血及基底节区出血分别为8、11、3、10 例。观察组患者出血量14～31 mL；平均（22.43±3.20） mL；男、女性患者分别为21、11 例；年龄38～78 岁，平均（58.11±9.41）岁；脑干出血、小脑出血、脑叶出血及基底节区出血分别为7、10、4、11 例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《神经病学（第8 版）》[4]中脑出血的相关诊断标准；②经MRI、CT 影像学检查确诊；③生命体征稳定；④首次发病。排除标准：①既往有颅脑手术史；②对本研究采用药物过敏；③存在肝、肾、肺的器质性病变；④存在精神疾病；⑤发病前已存在严重认知功能紊乱；⑥存在自身免疫缺陷；⑦存在血管畸形；⑧并发凝血功能异常。灌南县第一人民医院医学伦理委员会已针对本研究方案、用药方式等设计严格审核并批准，患者及家属对研究中用药及其不良反应等相关情况均知晓，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法结合患者实际状况实施对症治疗，避免移动患者，病房内保持安静，且严密监测生命体征，待生命体征平稳后给予甘露醇注射液[华夏生生药业（北京）有限公司，国药准字H20163282，规格250 mL∶50 g]治疗。对照组患者行大剂量甘露醇治疗，在发病24 h 内给予250 mL 20%甘露醇静脉滴注治疗，间隔8 h 静滴1 次。观察组患者行小剂量甘露醇治疗，在发病24 h 内给予125 mL 20%甘露醇静脉滴注治疗，间隔8 h 静滴1 次。两组患者均连续用药14 d。

1.3 观察指标①比较两组患者治疗后的治疗效果。治疗14 d 后患者呕吐、意识障碍等症状全部消失，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[5]较治疗前下降幅度>90%，且自理能力达到0～1 级，可正常参与生活和工作为显效；治疗14 d 后患者呕吐、意识障碍等症状显著减轻，46%＜NIHSS 评分较治疗前下降幅度≤ 90%，且自理能力达到0～3 级为有效；治疗14 d 后患者症状未见缓解，NIHSS 评分较治疗前下降幅度≤ 46%为无效[4]。总有效率=显效率+有效率。②比较两组患者治疗前后的神经功能、认知功能及血肿体积。依据NIHSS 评分评估患者治疗前后神经功能受损程度，分值为0～42 分，分值越高，神经功能受损越严重；依据简易智力状态量表（MMSE）[6]测定患者治疗前后认知功能，分值为0～30分，分值越高，认知功能越好。并统计两组治疗前后血肿体积。根据头颅CT 片按多田氏法计算脑实质内血肿体积，公式为π/6×a×b×c（a 为血肿的最大长径，b 为最大长径垂直的直径，c 为血肿的层面数）。③比较两组患者治疗前后的炎症因子。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL，离心（3000 r/min，10 min），取血清，测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）及超敏-C反应蛋白（hs-CRP），采用酶联免疫吸附法。1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料首先采用S-W 法检验证实均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较对照组与观察组患者总有效率（75.00%对比96.88%）对比，观察组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者NIHSS、MMSE 评分及血肿体积比较与治疗前比，治疗14 d 后两组患者NIHSS 评分降低，MMSE评分升高，血肿体积缩小，且观察组上述指标变化幅度均更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS、MMSE 评分及血肿体积比较( ±s)

表2 两组患者NIHSS、MMSE 评分及血肿体积比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；MMSE：简易智力状态量表。

组别例数NIHSS 评分(分)MMSE 评分(分)血肿体积(mm3)治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后对照组3220.64±2.6613.66±2.97*16.17±4.1221.46±1.30*15.00±2.546.21±1.13*观察组3220.35±2.6510.67±2.66*16.26±3.5426.50±1.82*14.94±2.342.05±0.76*t 值0.4374.2420.09412.7470.09817.280 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 两组患者炎症因子水平比较相较于治疗前，治疗14 d 后两组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平更低，且观察组降低幅度均更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组患者炎症因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；hs-CRP：超敏-C 反应蛋白。

组别例数TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)hs-CRP(ng/mL)治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后治疗前治疗14 d 后对照组3258.44±6.3618.75±3.48*63.26±7.3136.41±5.17*13.11±2.728.12±1.55*观察组3258.35±6.1712.11±2.61*62.52±7.4421.73±4.59*13.05±2.745.43±1.42*t 值0.0588.6350.40112.0120.0887.239 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

3 讨论

脑出血为临床常见、多发性病症，发病原因较为复杂，相关研究中将其发病原因归为2 类 ：其一为原发性脑出血，该类型脑出血是指位于脑小血管自发破裂所致的脑内出血，无直接发病因素；其二为继发性脑出血，该类型脑出血是指有明确原因引发的脑内出血，主要有血管病变、肿瘤等引发[7-8]。脑出血是一个持续性的病理变化，疾病发生后形成的急性血肿和继发性脑水肿会升高颅内压，随着病情进展，最终形成脑疝导致死亡，因此尽早选择有效、安全的药物治疗方案对于改善患者预后意义重大。

甘露醇为六碳糖醇类物质，目前常用的20%甘露醇高渗溶液静脉滴注后能够产生快速、强力脱水利尿作用，使脑组织中的水分进入血液循环中，减轻脑组织中水的含量，以此达到降颅内压的目的，进而改善患者神经功能[9-10]。但临床对于甘露醇使用最佳剂量尚无统一标准，有研究报道，大剂量甘露醇的应用，药物脱水功能可能受到较大影响而出现弱化现象，进而使脑出血患者水肿状况加重，还会减少渗透压梯度，从而使神经功能出现损伤；而小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，同时可避免大剂量甘露醇产生的不良反应[11-12]。因此，本研究中，与对照组比，观察组患者总有效率及治疗后MMSE 评分更高，NIHSS 评分更低，血肿体积更小，提示小剂量甘露醇用于脑出血患者中可有效减轻神经功能受损程度，使认知功能恢复，并能够减小血肿体积，提高临床疗效。

有研究表明，血肿周围炎症反应与脑出血继发性神经损伤关系密切[13]，血清IL-6、hs-CRP、TNF-α 为反映脑组织炎症反应的重要标志物，为机体重要的炎症因子，参与机体多组织细胞生长、调节及分化，具有广泛生物活性，在机体炎症反应中发挥重要作用，其水平越高，脑出血患者发生炎症反应的风险越大，疾病进展越严重[14]。通过分析两组炎症因子变化情况发现，相较于治疗前，治疗14 d 后两组的血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平更低，且观察组更低，提示脑出血治疗中采取小剂量甘露醇效果更为理想，可改善机体炎症状态。分析原因可能为，甘露醇具有脱水、利尿及清除氧自由基等多种功效，甘露醇可通过迅速提高机体血浆渗透压,促进机体组织脱水， 进而达到降低炎症因子水平的作用[15]；此外，甘露醇用药后使脑组织氧供能力增强，降低了脑组织缺氧及缺血症状对机体的氧化刺激，继而使炎症反应减轻，从而利于缓解症状[16]。但脑出血后患者血流屏障受损，使用大剂量甘露醇时，无法代谢的药物会在脑组织内积累，血管内水分就会渗透到脑组织，加重水肿情况，不利于病情恢复，而适当减小剂量可避免上述不足；且已有研究报道显示，小剂量甘露醇治疗脑出血患者，能够降低炎症因子水平，缩小血肿和水肿体积[17]。

综上，脑出血治疗中采取小剂量甘露醇效果更为理想，可缓解血肿、水肿等症状，降低神经功能受损程度，改善机体炎症状态。但本研究样本量偏小，且为单中心研究，后续研究需加大样本量，进行多中心研究该药物的最佳剂量，为临床治疗脑出血提供更多依据。