胫骨骨折患者采用微创经皮钢板内固定术与交锁髓内钉内固定术治疗的作用

任刘宝

（盐城市大丰人民医院骨科，江苏 盐城 224100）

胫骨部位相对较暴露，故当遭受到外力作用易发生骨折。在临床，胫骨骨折属于骨外科常见骨折类型，既往临床针对胫骨骨折多以开放手术为主，虽取得了一定的疗效，但该术式存在创伤性较大、术中出血量较多等弊端，加上部分患者术后易出现伤口愈合不良、切口感染等并发症，故具有较高的手术风险。近年来，随着外科技术发展的不断深入，微创经皮钢板内固定术与交锁髓内钉内固定术应用广泛，其中前者手术创伤性较小，有利于关节功能恢复，但患者需承受较大的张力，且需良好的复位结果，一旦复位不理想，患者术后则易出现钢板断连、骨不连等并发症[1]；后者被临床一致认为是四肢长管状骨骨干骨折的首选治疗方法，安全性较高，效果确切，但鉴于胫骨近端髓腔遇到粉碎性骨折时，髓腔和交锁髓内钉无法形成良好的固定关系，因此骨折愈合相对较慢，术后关节疼痛也相对高发[2]。目前临床关于两者对于胫骨骨折患者疗效的优劣仍存在一定争议。基于此开展本研究，选取胫骨骨折50 例，旨在进一步对比观察微创经皮钢板内固定术与交锁髓内钉内固定术的对比效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以随机数字表法将2020年1月至2023年5月盐城市大丰人民医院收治的50 例胫骨骨折患者分为两组，各25 例。对照组患者中男性13 例，女性12 例；年龄28～56 岁，平均（42.26±5.29）岁。观察组患者中男性14例，女性11 例；年龄25～53 岁，平均（42.49±5.37）岁。对比两组患者资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可比。纳入标准：①符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中标准；②具备手术指征；③意识清醒。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全；②合并恶性肿瘤；③合并严重骨质疏松。盐城市大丰人民医院医学伦理委员会已就手术操作步骤，以及手术相关安全性进行审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法两组患者术前均统一接受X 线检查，并依据结果评估髓内钉直径、长度或钢板长度、安放位置。对照组患者接受交锁髓内钉内固定术，患者取仰卧位，行全身麻醉或连续硬膜外麻醉，常规消毒，铺放消毒巾。牵引复位，于C 形臂X 线机（南京普爱射线影像设备有限公司，型号：PLX7500）辅助下，明确骨折状况，胫骨结节内侧至髌骨内侧纵向作长5～8 cm 切口。向外侧牵拉髌韧带，充分显露胫骨结节，钻孔，选择胫骨结节上方，C 形臂X 线机辅助下放置导针，经髓腔部位至胫骨远端，利用髓腔锉经导针套入，扩髓，放置髓内针。带锁螺钉固定胫骨远、近端，根据患者实际状况加压骨折部位，在取得满意效果后停止，常规消毒缝合。

观察组接受微创经皮钢板内固定术，术前指导患者牵引复位。体位、麻醉及消毒同对照组，复位骨折位置，粉碎性骨折，则使用固定钳固定。C 形臂X 线机辅助下探查骨折复位状况，复位良好后于胫骨下方及内踝上方作3 cm切口。骨膜分离器分离皮下筋膜、骨膜，选择固定钢板，置于骨折处；于骨膜外放置钢板，连接骨折粉碎部位。结合钢板在C 形臂X 线机中的位置显示情况进行合理调整，分别将螺钉拧于钢板两侧并妥善固定，克氏针套上同型号钢板，精确对准后，于皮肤外侧定位钉孔位置作切口，在骨折双侧使用3～4 枚螺钉固定钢板，常规消毒缝合。两组患者术后均统一给予常规抗生素预防感染，并于术后第1 天进行患肢功能锻炼，待术后3 周尝试扶拐行走，待术后6～8 周，复查X 线片，提示骨折线模糊或骨痂生成良好时可逐渐负重行走。均于术后随访3 个月。

1.3 观察指标①临床疗效：优：患肢可进行力量性活动，步态正常，距下关节活动度超出正常的75%，踝关节和膝关节活动度正常，无内翻、外翻畸形，短缩畸形 0～5 mm，旋转畸形0°～5°，前屈、后屈畸形角度0°～5°；无骨不连、骨髓炎，无神经血管损伤。良：患肢力量性活动稍受限，步态正常；距下关节活动度超出正常的50%～75%，踝关节活动范围超出正常的75%，膝关节活动度超出正常的80%；内翻、外翻畸形2°～5°，短缩畸形6～10 mm，旋转畸形6°～10°，前屈、后屈畸形角度6°～10°；无上述症状。中：患肢力量性活动严重受限，行走出现轻微跛行；距下关节活动度小于正常的50%，踝关节活动度超出正常的50%～75%，膝关节活动度超出正常的75%～80%；存在内翻、外翻畸形6°～10°，短缩畸形10～20 mm，旋转畸形10°～20°，前屈、后屈畸形角度10°～20°；无上述症状。差：患肢力量性活动无法进行，行走可见明显跛行；踝关节活动度小于正常的50%，膝关节活动度小于正常的75%；存在内翻、外翻畸形>10°，短缩畸形>20 mm，旋转畸形>20°，前屈、后屈畸形角度>20°；存在上述症状[4]。总有效率=1－中率－差率。②手术总时长、术中出血总量、住院总时长及骨折愈合时间。③血清炎症因子。分别于术前、术后24 h 患者空腹状态下，采集静脉血5 mL，以3000 r/min 离心10 min取血清，测定白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用酶联免疫吸附实验法。④并发症。统计关节疼痛、延迟愈合、创口感染及畸形愈合发生情况。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W 法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者围术期指标比较观察组术中出血总量更少，骨折愈合时间更短，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较( ±s)

表2 两组患者围术期指标比较( ±s)

组别例数手术总时长(min)术中出血总量(mL)住院总时长(d)骨折愈合时间( 周 )对照组2582.21±8.51135.48±20.789.48±1.2818.28±2.05观察组2583.23±7.6290.20±11.339.20±1.3315.10±1.98 t 值0.4469.5660.7585.579 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 两组患者血清炎症因子水平比较观察炎症因子变化情况，术后24 h 两组均升高，但观察组较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清炎症因子水平比较( ±s)

表3 两组患者血清炎症因子水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；IL-8：白细胞介素-8；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别例数IL-6(pg/mL)IL-8(μg/L)TNF-α(ng/L)术前术后24 h术前术后24 h术前术后24 h对照组25174.71±16.53215.41±22.60*21.10±3.2156.06±3.46*26.07±5.8058.31±5.64*观察组25175.86±16.61200.24±22.34*21.02±3.1650.29±3.22*26.04±5.7853.30±5.44*t 值0.2452.3870.0896.1040.0183.197 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 两组患者并发症发生情况比较观察组并发症较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

近些年，随着医疗技术不断深入，微创手术已成为外科手术发展趋势。基于此，临床更偏向对胫骨骨折患者使用微创经皮钢板内固定术和交锁髓内钉内固定术[4]。

手术易对机体周围组织造成不同程度的损伤，继而促进瀑布样级联反应，激活周围受创组织的固有免疫系统释放大量炎症介质[5]。本研究中通过观察两组疗效及围术期指标、炎症因子变化，结果可见两组患者总有效率差异不显著；与对照组比，观察组手术相关指标更佳；术后24 h观察组各项炎症因子均更低，说明微创经皮钢板内固定术和交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折效果相当，但微创经皮钢板内固定术创伤更小，更能减轻炎症反应。分析原因，手术作为创伤性操作，可引发患者产生应激反应，一定程度上会加重炎症反应，不利于血管生成和骨愈合。经皮微创钢板固定术强调闭合复位，避免暴露骨折断端，可在术中更好地实现“小切口操作”，在确保充足术野的同时还可缩小切口长度，固定程度是髓内钉的2 倍，从而可有效减轻手术所带来的创伤，术中出血量更少，患者应激反应较小，有利于骨折愈合[6-7]；而交锁髓内钉技术本质也属于微创手术，带锁的螺钉具有可靠的固定效果，对断端血运不产生明显的干扰，且对骨折周围组织的伤害性刺激较小，安全性较高，故效果确切[8]。但鉴于胫骨近端髓腔的解剖结构较特殊，当遇到粉碎性骨折时，髓腔和交锁髓内钉无法形成良好的固定关系，使得部分生物力学负荷沿远端转移，扩髓处理时易影响骨膜血管，髓内钉置入后易增加骨腔压力，因此骨折愈合时间相对较慢，术后关节疼痛也相对高发，从而造成更加严重的炎症反应[9-10]。且本研究安全性分析中，观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，说明相比于交锁髓内钉内固定术，微创经皮钢板内固定术安全性更高。但临床需根据患者实际情况和个体差异性合理选择手术方式，比如针对多段胫骨骨折、软组织条件欠佳的患者，可选择交锁髓内钉内固定术；针对胫骨近、远端复杂骨折，采用微创经皮钢板内固定术更为合适[11-12]。

综上，两种方法手术效果相当，但与交锁髓内钉内固定术比，微创经皮钢板内固定术有较少出血量、愈合时间短优势，且能够减轻炎症反应，术后关节疼痛率更低，安全性更高。但在实际应用中，临床医师仍应从实际出发，根据患者治疗诉求及实际病情进行合理选择，以期获得最佳治疗效果。此外，本研究存在患者地域局限性、样本量较少等不足之处，在后期需进一步增加样本量，进行大范围、多中心的研究试验来提高结果客观性。