某儿童专科医院注射用头孢匹胺临床使用情况分析

曹丹丹,王燕,洪远,董睛睛,李敏

头孢匹胺属半合成的第三代头孢菌素类抗菌药物,其作用机制：与青霉素结合蛋白(PBP)的1A、1B及3有很强亲和力,抑制细菌细胞壁合成,从而发挥杀菌作用。因头孢匹胺对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌活力,被临床广泛应用于治疗急性支气管炎、扁桃体炎、咽喉炎、败血症、脑膜炎等敏感菌所致感染。

江南大学附属儿童医院/无锡市儿童医院为儿童专科医院,门急诊日输液处方达1 000余张,而80%输液处方为抗菌药物处方。静脉输液可使药物直接进入血液循环,起效快,但发生过敏性休克、热原反应等严重不良事件的风险也随之增加,对输液处方合理性提出较高要求[1]。儿童机体各器官尚未发育完全,药物在体内的吸收、分布、代谢都与成人存在较大差异[2]。在抗菌药物的用药指征把控、品种遴选方面也更需慎重。有报道指出,抗菌药物的不合理使用,对作用效果和安全性产生不良影响,故分析抗菌药物的临床使用现状和价值非常重要[3]。该院输液用药中,以0.1 g注射用头孢匹胺为主的三代头孢菌素类药物使用量居高不下。笔者通过分析该院注射用头孢匹胺使用情况,以促进抗菌药物在儿童中的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用该院临床药学服务及管理系统随机抽取2019年12月使用注射用头孢匹胺的处方400张作为研究对象。

1.2 方法 以《医院处方点评管理规范(试行)》卫医管发〔2010〕28号文、《抗菌药物临床应用指导原则(2020年版)》《某儿童专科医院常见疾病抗菌药物使用原则(2019版)》等文件为指导,参考药品说明书、相关疾病诊疗指南等,回顾性分析所抽取的400张含注射用头孢匹胺的处方。

2 结果与分析

2.1 患儿年龄分布 注射用头孢匹胺说明书在儿童用药方面注明未确立对早产儿及新生儿的安全性。在所抽取的400张注射用头孢匹胺处方中,患儿年龄6个月～14岁,其使用年龄段符合相关要求。400张处方中,患儿<1岁22张,占比5.50%;>12岁8张,占比2.00%;1～3岁184张,占比46.00%;4～6岁126张,占比31.50%;7～12岁60张,占比15.00%。从患儿年龄分布可见,注射用头孢匹胺在1～3岁和4～6岁年龄段中使用最多。1～3岁属幼儿期,该阶段患儿口服依从性差,其末梢血液循环不佳也会影响皮下注射给药和肌内注射给药的药物吸收,故临床医师一般选择静脉给药,而头孢匹胺为三代头孢菌素类药物,其肾毒性较一二代头孢菌素低。4～6岁为学龄前期,该年龄段患儿疾病主要为呼吸道感染,使用注射用头孢匹胺的主要疾病诊断为“肺炎”,流感嗜血杆菌为5岁以下儿童肺炎常见病原菌。

2.2 临床使用科室分布 临床使用科室主要分布于普内科(186张,占比46.50%)、急诊医学科(104张,占比26.00%)和耳鼻咽喉科(74张,占比18.50%)。另外,呼吸内科16张,占比4.00%;普外科使用8张,占比2.00%;感染疾病科6张,占比1.50%;其他科室6张,占比1.50%。作为儿童专科医院,该院呼吸系统疾病占比远高于其他疾病,而普内科和急诊医学科为医院就诊人次最多的两大科室,就诊的呼吸道感染患儿也比其他科室多,耳鼻咽喉科就诊的多为急性中耳炎、鼻窦炎患儿,其抗菌药物处方数也相对较多。而呼吸内科为专家门诊开设的科室,就诊人次和处方量均相对较少。感染疾病科为该院新开设的专科,科室知晓率有待提升,患儿就诊量和处方量均较少。儿童因呼吸系统发育尚不完善,免疫力低下和解剖生理等特点,易患呼吸道感染,医师通常会开具血常规检查,若听诊有异常会结合胸片进行诊疗。除有明确细菌感染指征外,临床医师还会结合患儿症状表现经验性开具抗菌药物,故该院普内科和急诊医学科抗菌药物使用率一直居高不下。

2.3 临床诊断分布 400张注射用头孢匹胺处方共涉及28项临床诊断。主要为急性中耳炎、肺炎和支气管肺炎,见表1。疾病主要以呼吸道感染为主,与临床使用科室相一致。肺炎、支气管肺炎、支气管炎为下呼吸道感染,主要病原体为细菌、病毒和支原体,对明确细菌感染患儿可选择头孢匹胺抗感染治疗。然使用注射用头孢匹胺处方数最多的为急性中耳炎,中耳炎属上呼吸道感染疾病,大多数患儿病程较短,病情较轻,应遵循“能口服则不肌注给药,能肌注则不静脉用药”的用药原则[4]。过多使用广谱抗菌药物,不仅易增加耐药性,甚至出现二重感染,另一方面还会增加患儿家庭的医疗费用[5]。另外诊断为急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎/化脓性扁桃体炎、疱疹性龈口炎病,初始治疗选用注射用头孢匹胺不合理。

表1 使用注射用头孢匹胺的临床诊断分布情况

2.4 抗菌药物联合使用情况 400张处方中,单独使用注射用头孢匹胺的处方有388张,联合使用注射用头孢匹胺与阿奇霉素粉针的处方有12张,抗菌药物二联使用率为3.00%。处方主要诊断为肺炎和脓毒血症。其中联用不适宜处方有2张。1例诊断为肺炎,患儿3岁2个月,电子病历描述“患儿因发热2 d伴咳嗽就诊,初为低热,今热峰41 ℃,有鼻塞、流涕、轻咳,今加重为阵发性咳嗽,查体两肺呼吸音粗且对称,未闻及干湿啰音”。血常规结果：白细胞计数9.63×109/L,中性粒细胞比例67.8%,C反应蛋白15.1 mg/L(偏高)。胸片结果：两下肺少许支原体肺炎可能。初始治疗即给予注射用头孢匹胺联合阿奇霉素粉针静脉滴注,联合用药依据不充分。另有1例肺炎患儿4岁6个月,因咳嗽6 d伴发热就诊,有痰,血常规结果：白细胞计数8.1×109/L,中性粒细胞比例48.8%(偏低),C反应蛋白9.1 mg/L(偏高)。胸片结果：右上肺炎。初始治疗予注射用头孢匹胺联合阿奇霉素粉针静脉滴注,联合用药依据不足,结合该患儿年龄,考虑为肺炎支原体感染可能,可先单独使用阿奇霉素粉针,同时建议患儿住院治疗。

2.5 处方合理性情况 400张使用注射用头孢匹胺处方中,合理处方312张(78.00%),不合理处方88张(22.00%),其中不合理处方类型最多的为抗菌药物选择起点偏高,见表2。

表2 使用注射用头孢匹胺不合理处方类型分布情况

2.5.1 抗菌药物选择起点偏高：主要为急性上呼吸道感染、急性中耳炎、急性扁桃体炎初始治疗即给予注射用头孢匹胺。儿童急性中耳炎常见致病菌为肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,推荐治疗方案为口服阿莫西林/克拉维酸/阿奇霉素,阿奇霉素在中耳—乳突感染部位组织浓度高,对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著,以上药物治疗无效时可选用二、三代头孢菌素[6]。故不推荐急性中耳炎初期使用注射用头孢匹胺。急性上呼吸道感染大多为病毒感染,且具有自限性,WHO推荐给予足够液体摄入、充分休息和非抗菌药物的对症治疗方案[7]。若继发细菌感染,可给予青霉素类、一、二代头孢菌素类药物治疗,故初始治疗选用属于第三代头孢菌素的头孢匹胺欠合理。细菌性扁桃体炎病原菌主要为A群β溶血性链球菌,治疗以阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸钾制剂等青霉素类药物为首选[8],若青霉素过敏可选择大环内酯类,如红霉素、阿奇霉素,也可选择一、二代头孢菌素类,在初始治疗时选用抗菌谱较广的头孢匹胺,与国内外指南推荐不符,应进一步规范[9]。

2.5.2 抗菌药物使用依据不足：主要诊断为“急性支气管炎”,在未进行血常规检查或血常规指标无异常情况下,给予注射用头孢匹胺治疗。支气管炎以病毒感染多见,以对症治疗为主,少数为肺炎支原体感染,给予大环内酯类抗菌药物。若血常规正常或未进行血常规检查,使用注射用头孢匹胺欠合理。建议先对症治疗,并复查血常规,及时进行疗效评价。另外,有6张不合理处方为急性胃炎患儿使用注射用头孢匹胺。儿童急性胃炎治疗原则以去除病因、对症治疗为主,一般不使用抗菌药物,若由细菌引起,特别是伴有腹泻者,可根据病情选用抗菌药物。在6张诊断“急性胃炎”不合理处方中,有2张未填写电子病历,4张电子病历均描述为呕吐,无发热、无腹泻,血常规检查结果中白细胞计数与中性粒细胞比例偏高,CRP正常,初始治疗选用注射用头孢匹胺。呕吐可能导致白细胞和中性粒细胞一过性升高,建议先给予营养支持,该处方初始治疗选择注射用头孢匹胺依据不足。

2.5.3 临床诊断书写不全：主要诊断为“头痛”,未填写电子病历,也无相关检查记录,开具注射用头孢匹胺;诊断为“腹痛”,电子病历描述为“右下腹痛2 d”,前1 d查血常规结果正常,腹部超声也正常,开具注射用头孢匹胺;处方诊断为“急性扁桃体炎”,但电子病历里疾病诊断为“急性胃肠炎”;处方诊断为“急性鼻窦炎”,而电子病历诊断为“急性中耳炎”。《处方管理办法》要求临床诊断书写应清晰、完整,并与病历记载相一致。临床医师在开具处方时应将诊断书写完整,且应如实填写,尤其是抗菌药物处方,诊断应与电子病历描述相一致,以免存在不必要的用药纠纷。

2.5.4 抗菌药物联合使用不适宜：主要为肺炎患儿初始治疗即给予注射用头孢匹胺和阿奇霉素粉针联合治疗。联合用药目的为提高临床治疗效果,减少药物不良反应。而呼吸系统感染联合使用抗菌药物可能产生协同、累加作用,一般需符合以下指征：多种细菌引起的混合感染、单一抗菌药物无法到达感染部位、抑制水解酶的细菌感染、严重肺部感染等[10]。门急诊患儿肺炎多为社区获得性肺炎,其初始治疗一般为经验性治疗,应结合患儿年龄、临床表现、是否存在并发症等情况,选择相应抗菌药物。在抽取的2张联用不适宜处方中,患儿的感染并未达到需联合2种抗菌药物程度,应先选择1种抗菌药物治疗,后期再结合患儿临床表现和相关检查结果进行疗效评估和用药方案调整。不合理的联合用药会导致耐药菌增加,不利于患儿后期疾病治疗。

3 讨 论

该院注射用头孢匹胺处方合格率较低,需采取一定管控措施进一步规范其在临床的使用。目前主要存在选择起点偏高、使用依据不足和处方临床诊断不全三方面问题。虽然头孢匹胺具有较强大的抗菌活性,但对门急诊大多数轻中度呼吸道细菌感染又无明确消化系统疾病患儿,可选择口服吸收完全的药物,对较重呼吸系统感染可给予静脉输液方式。且抗菌药物的选择应首选非限制级品种,遵循安全、有效、经济原则,过度使用三代头孢反而导致细菌耐药性增加,导致患儿严重感染需抗感染治疗时无可用抗菌药物,耽误病情。临床诊断与电子病历不符或诊断不全问题,除规范医师严格按照《处方管理办法》书写诊断,还需信息系统支持。目前门诊医师工作站已不能满足医师接诊需求。医师在书写病历时输入诊断,开具检查需再次输入诊断,开具处方时还需输入诊断。这大大增加了医师工作量,影响工作效率。门诊电子病历系统应与处方开具系统联动,医师在开具处方时,电子病历系统的诊断应自动生成在处方系统,这样不仅提高了处方规范性,还减轻了医师工作量。

医院药学部应定期开展抗菌药物专项点评,并联合医务处、门诊部、医保部等部门,对抗菌药物使用不合理的医师进行联合约谈,之后再点评追踪,同时将抗菌药物不合理处方数纳入医师绩效考核,将点评结果纳入医师奖惩条例,必要时采取暂停医师处方权或暂停该药品的供应来规范其用药合理性。然处方点评作为管理处方的常规手段,其作用具有一定延后性,对改善处方质量的效果有限,若借助信息化手段对不合理处方和医嘱进行监控拦截,对提升处方合理性具有显著效果。该院目前已开设处方前置审核,引进新的合理用药软件,并建立抗菌药物精细化管理规则库,包括抗菌药物的医师使用权限、特殊级抗菌药物审批制度、用法用量、给药途径、配伍禁忌、抗菌谱重复数据维护等规则,实现对医嘱和处方的实时审核。系统预审不合理处方将到达审方中心,由审方药师再次审核,以促进抗菌药物在临床的合理应用。

除加强对抗菌药物处方的监督管理,医院还应重视对医师的抗菌药物知识培训,尤其是每年授予抗菌药物使用权时应进行重点培训,严格落实考核授予制度。临床药师也应注重对所在科室的医务人员进行抗菌药物合理使用宣教,对其处方用药合理性进行点评分析,提高临床合理开具抗菌药物处方的意识。另外,加强对患儿家长抗菌药物使用宣教也十分重要[11]。药学部可通过开设微信公众号和视频号进行抗菌药物合理使用知识的普及、结合每年抗微生物药物宣传周开展相关宣教活动、定期走进社区和学校开展抗菌药物科普宣教活动等方式为大众正确解读抗菌药物,使其充分认识抗菌药物的使用。通过医师—药师—患者的闭环式管理,规范临床合理使用抗菌药物,保障患儿用药安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。